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病例详情
男，68岁。
慢性咳嗽咳痰伴气短20年，加重伴下肢水肿10天。
急性加重每年发作>1次，诊断“慢性阻塞性肺病/慢性肺源性心脏病“3年，”未给予系统治疗。高血压病史5年，最高血压150/95 mmHg，否认糖尿病、冠心病及药物过敏史。
30年，20支/日，戒烟10年。
T 36.3℃ R 20次/分 P 80次/分 BP 94/61 mmHg。桶状胸，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量干湿啰音，心影增大，剑突下可见心尖搏动，P2亢进，双下肢水肿。
血气分析：PH 7.43，PCO2 50.1mmHg，PO2 62mmHg。
血常规：WBC 6.79×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）80.2%，淋巴细胞百分比 （Ly%）10.1% ，血红蛋白 179g/L。
尿常规：潜血（+），尿沉渣红细胞7P/HPF
肝肾功：尿素 10.63 mmol/L，总蛋白47.5g/L，白蛋白 31.6g/L，余（-）。
电解质：（-）。
凝血4项 正常。D-二聚体 0.69mg/L。
BNP 12019pg/ml，心肌损伤定量（-）。
CRP 1.01mg/L； PCT 0.10ng/mL 血沉（-）。
呼吸道肿标（-）。
痰涂片+培养：（-）。
痰抗酸菌涂片：（-）。
心电图：窦性心律，心率：82次/分，不完全性右束支传导阻滞，P波高尖，ST-T改变（II Ⅲ aVF）。
心彩超：右心增大，左室壁运动不协调，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，三尖瓣中-大量反流，肺动脉分支增宽,肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低。
肺功能检查：FVC占预计值50%，FEV1/FVC占预计值36.53%，FEV1占预计值24.4%，支气管舒张实验阴性。
胸部CT如图。
1. 慢性阻塞性肺病急性加重GOLD Ⅳ级
慢性肺源性心脏病
心功能不全
高碳酸血症
肺动脉高压（中度）
2.支气管扩张并感染
3.高血压病2级（高危）
4.低蛋白血症
头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g q12h 静点；
莫西沙星0.4 g/d 静点；
喘定0.25 g bid 静点；
沙美特罗氟替卡松 50/500 μg bid 吸入；
噻托溴铵粉吸入剂 18 μg/d 吸入；
螺内酯20mg/d 口服；
呋塞米片20mg/d 口服；
间断静脉利尿。
2020-06-21
血气分析：PH 7.38， PCO2 56.2mmHg，PO2 106 mmHg。
血常规：WBC 4.34×109/L，NE% 68%，Ly% 15.2% ，HGB 180 g/L。
电解质：（-）。
D-二聚体 0.67mg/L。
BNP 12019pg/ml。
2020-06-29
血常规：WBC 4.94×109/L，NE% 59%，Ly% 23.6% ，HGB 163.6g/L
尿常规 正常。
肝肾功：尿素8.56mmol/L，总蛋白52.4g/L,白蛋白：34.1g/L，余（-）。
D-二聚体：0.44mg/L。
胸部CT
2020-06-30患者咳嗽,咳痰,气短明显减轻，双肺可闻及散在湿啰音，心腹查体同前，双下肢无水肿。好转出院。
出院后规律吸入：沙美特罗氟替卡松 50/500 μg bid 吸入，噻托溴铵粉吸入剂 18 μg/d 吸入。
肺功能：FVC占预计值70%，FEV1/FVC占预计值50.5%，FEV1占预计值45.5%
专家点评
本病例的诊断没有问题，但对该患者的首发症状的描述还应更详细一些。该患者的实验室检查和影像学检查没有充分的证据证明有肺部细菌感染，若考虑病毒感染应做相应的检查。该患者的BNP指标很高，需要注意患者有没有左心衰的问题。只有当医生的经验性用药等治疗“走投无路”时，我们才会做NGS检测。此患者出院后的治疗方案没有问题，但要嘱患者用药后漱口、注意症状变化等，不要在易发季节给患者减药。医生在问诊时，单一一个症状就可以引出许多问题，如咳嗽的时间、状态、痰的性状等。
—天津市胸科医院呼吸与危重症四科科主任彭海鹰
来源：幸福呼吸 内蒙古自治区国际蒙医医院宝雪梅
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