2023版慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）于11月15日正式发布。与GOLD 2022相比，GOLD 2023有大幅度修订。其中重要的修订共有17条，以下对GOLD 2023的这些修订作一概述。

相比GOLD 2022，GOLD 2023对慢阻肺定义做了较大幅度的更新。GOLD 2023的定义：慢阻肺是一种异质性肺部状况，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常所导致持续性（常为进展性）气流阻塞。

修订后的慢阻肺定义更加精辟。简明和重点突出，聚焦慢阻肺的病理学与病理生理学特征。

对定义中主要更改的内容，需要结合正文进行剖析：

此外，GOLD 2023首次写入“比率保留的肺功能减损”（Preserved Ratio Impaired Spirometry，PRISm），即一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥ 0.7）但肺通气功能减损（吸入支气管舒张剂后FEV1%和（/或）FVC%<80%）的人群。PRISm与全因死亡率的增加相关。GOLD 2023同时指出：并非所有PRISm人群随着时间推移最终会发展为固定气流阻塞（慢阻肺），但他们应被视为“患者”（因为他们已出现了症状和（/或）有功能和（/或）结构异常），因此应得到照护与治疗。

GOLD 2023根据最新的研究更新了背景信息，提出了不同发表危险因素的慢阻肺分型和相应的新术语（见表1）。

表1 建议的慢阻肺分类（病因型）

GOLD 2023大幅增加了对慢性支气管炎（慢支炎）的阐述，从基本情况（定义、流行病学、危险因素）、黏蛋白在慢阻肺的表达、慢性黏液高分泌与不良预后的关系（肺功能下降、急性加重、住院及病死率）等内容进行系统介绍，表明需要关注慢支炎与慢阻肺的关系，以及黏液高分泌症状对疾病的影响。

GOLD 2023增加了专门针对“筛查和病例发现”的段落。围绕不同人群（一般人群、无症状人群、有症状/高风险人群），主要从“成本-效益”角度出发，阐述了肺功能筛查、病例发现工具对慢阻肺诊断率、医疗行为、预后的影响。其核心目的是希望改善目前普遍存在的慢阻肺漏诊率高的问题，推动慢阻肺早诊早治。

这是GOLD 2023的重要修订，将原有的C、D组合并为E组，即对于急性加重高风险人群不再按照症状程度进行区分，而是统一为“高急性加重风险组”（见图1），采用同样的治疗策略（见下文）。

图1 GOLD ABE评估工具

随着近年来HRCT肺扫描在慢阻肺中应用的研究进展，GOLD 2023主要围绕肺部CT在慢阻肺的鉴别诊断、肺减容术（术前评价）、肺癌筛查中的应用做了系统介绍（见表2）。

表2 CT在稳定期慢阻肺中的应用

GOLD 2023在流感疫苗、新冠肺炎疫苗、百白破疫苗接种推荐与GOLD 2022相同，主要是根据当前美国CDC指南，GOLD 2023不再对接种肺炎球菌疫苗的慢阻肺患者进行年龄限定，具体推荐包括接种1剂PCV20；或接种1剂PCV15，随后序贯接种PPSV23。

GOLD 2023汇总了近年来关于可以降低慢阻肺患者病死率的干预措施的研究报道，汇总成一个“可以降低病死率的药物与非药物治疗”表格，其中包括LABA+LAMA+ICS三联吸入治疗，戒烟，肺康复，长期氧疗，无创正压通气，肺移植和肺减容手术。其意义在于提示临床实践中需要关注“最大限度降低慢阻肺病死率”的问题。

GOLD 2023对慢阻肺急性加重的定义进行了修订：慢阻肺加重（ECOPD）被定义为14天内、以呼吸困难和（/或）咳嗽和咳痰增加为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、污染或其他气道损伤因素引起的局部和全身炎症增加有关。

新定义增加了“14天以内”，强调ECOPD是一个急性的过程，有别于缓慢进展的慢阻肺疾病进展。删除了过去定义中“导致需要额外治疗”，因此可涵盖“未被识别和未被治疗”的ECOPD，使该定义更客观、全面。此外，明确提出在慢阻肺急性加重诊断时，需要鉴别临床表现类似的其他病因，根据其常见程度分为“最常见”（肺炎、肺栓塞、心力衰竭）和“次常见”（气胸、胸腔积液、心肌梗死和心律失常）（见表3），使医生在处理慢阻肺患者呼吸道症状加重时的鉴别诊断思路更清晰。

表3 出现疑似慢阻肺急性加重的患者应考虑的混杂因素或诱因

相比GOLD 2022，GOLD 2023在该部分内容进行了大幅度的扩充和细化。从吸入药物是“气溶胶颗粒”的视角，重点阐述了“正确使用药物递送体系的能力”和“递送体系的选择”，包括不同粒径药物的呼吸道递送、沉积及影响因素，以及不同递送体系（吸入装置）的影响因素、常见使用错误及临床选择等。GOLD 2023还建议从“气溶胶药物管理改进小组”（Aerosol Drug Management Improvement Team，ADMIT）的网站获取更多相关信息。

GOLD 2023新增了针对“吸入药物依从性”的段落，主要从4方面进行阐述：

（1）治疗依从性的定义；

（2）依从性不佳可能带来的各种不良后果；

（3）影响治疗依从性的因素；

（4）改善吸入治疗依从性的措施。

GOLD 2023在远程康复方面，主要是增加了新的参考文献和证据。

GOLD 2023扩充了慢阻肺介入和外科手术的内容，尤其对介入手术内容进行了细化叙述，包括

（1）肺气肿的外科治疗：肺大疱切除；肺减容手术（LVRS）；肺移植。

（2）慢阻肺支气管镜介入术：支气管镜介入减少严重肺气肿的过度充气；支气管内单向活瓣；气道旁路支架；封堵术；热蒸汽消融术；弹簧圈肺减容；肺移植前、后LVRS或ELVR序贯治疗；气道病变为主的治疗；过度动态气道塌陷（EDAC）；液氮定量冷冻治疗；靶向肺去神经消融术。

以表格的形式归纳了不同外科手术和支气管镜介入手术的主要适应证（图2）。

图2慢阻肺患者的外科手术和支气管镜介入术概览

GOLD 2023从药物及装置可及性、患者因素（理念、偏好、认知能力、吸气力量、操作能力等）、医护团队等方面，系统介绍了选择恰当的吸入装置的基本原则（表4）。

表4选择恰当的吸入装置的基本原则

对初始治疗的推荐有显著的调整，主要是在B组把LABA+LAMA作为唯一的推荐（有别于GOLD 2022可以有3中选择）和在E组，推荐LABA+LAMA和有条件（血EOS≥300个/μl）推荐LABA+LAMA+ICS（见图3）。可见，在GOLD 2023中，LABA+LAMA成为主流的起始治疗推荐，而LABA+LAMA+ICS在起始治疗中也有一席之地。与之相比，ICS+LABA在起始治疗中不再推荐。然而，在正文中也有说明，对于已使用ICS+LABA的患者，如治疗效果好，可以继续维持治疗。

图3 慢阻肺初始药物治疗

慢阻肺治疗后随访期药物治疗调整路径也较GOLD 2022有明显变化（见图4），主要体现在：① 针对呼吸困难为主要表现的患者中，不再推荐LABA+ICS和LABA+LAMA+ICS三联治疗；② 针对频繁急性加重的调整治疗中，不再推荐LABA+ICS。

图4 慢阻肺随访期药物治疗

目前，慢阻肺急性加重的严重程度分级为：轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮质激素治疗］和重度（需要住院或急诊就诊、ICU治疗）。GOLD 2023在沿用上述分级标准的同时，指出了这种分级明显的局限性：分级方法基于医疗资源的使用进行的事后评估，受到医疗资源可及性以及当地习俗等因素的影响，夹杂了大量的非疾病因素。

因此，GOLD 2023提出了一系列评估指标及流程，包含了4步：①诊断及鉴别诊断；②症状、体征评估；③辅助检查；④病因判断。该流程明显减少了非疾病因素对病情评估的影响（见图5），提示未来有可能通过这种评估，形成相应的评分，从而量化评估ECOPD的严重程度。

图5慢阻肺急性加重的诊断及评估

17-关于慢阻肺与合并症（第6章）、新冠肺炎与慢阻肺（第7章）的内容根据最新证据进行了更新。（略）

文末附原文，可下载

来源南山呼吸 作者梁振宇 陈亚红 陈荣昌