我国是上消化道肿瘤高发大国，据统计，亚洲地区胃癌发病率占世界范围内的74%，而中国胃癌发病率独占其中47%。胃癌作为我国肿瘤相关死亡率第二位的癌种，已经严重影响了人们寿命与生活质量。

近年来，随着对胃癌生物学特性的认知、根治性手术的标准化执行以及相关放化疗和分子靶向药物治疗技术的改进，胃癌患者的生存率已较前有较大提高，总体趋于平稳。然而，由于不同术后重建方式带来的并发症影响，人们现今更加关注术后患者生存质量的需要。11月9日，广州消化道疾病周分会场之上消化道肿瘤会场暨广东省医学会消化道肿瘤分会中青年论坛在广州召开，来自全国各地的上消化道肿瘤领域的权威专家针对有关领域的深层话题展开了一场激烈的讨论。

李国营秘书长大会揭幕式致辞

消化道肿瘤根治术后的消化道重建术式是一项历史难题，早在19世纪，在Theoder Billroth首先使用Billroth Ⅰ式（BⅠ）重建胃窦癌术后患者消化道连续性，震惊了世人的同时，也为消化道重建最优方式的争论埋下了种子。Billroth Ⅰ(BⅠ), Billroth Ⅱ(BⅡ)，Roux-en-Y（RY）术式是目前外科医生应用最广泛的手术方式。实践证明，RY术虽然能一定程度上减少前两者术后带来的频繁的烧心、腹胀、恶心、呕吐等反流症状，但并不能完全控制，甚至有些临床研究指出，RY术在抗反流研究中并不明显优于BII式，在其他如倾倒综合征等并发症方面也没有达到预期，甚至还可能因改变正常生理解剖结构导致RY滞留综合征。

笔者医院食管胃肠外科彭俊生教授指出，理想的重建方式应该满足3方面要求：① 安全，吻合肠管血供良好、张力小，围手术期并发症少；② 简易，易于操作与掌握，不额外增加手术时间；③ 功能好，部分代偿胃的功能，改善营养吸收，提高患者生活质量。

彭俊生教授报告

一百多年来，有证可循的吻合方式虽然有70余种，但外科医生常用的寥寥无几。RY重建因其操作简单、抗反流效果较好的优势，仍是目前全胃切除术后的主流吻合方式。但由于其不经过十二指肠而存在RY滞留综合征，学者仍尝试在此基础上做出改进。

功能性空肠间置术可不切断空肠，代之以结扎阻断反流、原位构建功能性代胃，保留了神经生理性运动功能，理论上保留了空肠的连续性，抗反流效果应该明显优于RY。但由彭俊生教授发起的前瞻性研究中期数据显示，在抗反流方面，功能性空肠间置术与BII式没有明显的统计学差异，这也许跟纳入病例数较少（总共97例）有关。来自中山大学附属第三医院的郑宗衔教授在会上分享了自己所在中心关于应用另外一种改进术式Uncut Roux-en-Y（URY）的临床经验。他指出，URY吻合术有助于提升患者术后长期生存质量，但其技术难度较大。虽然在合理借助器械及缝线的基础上，医生可以顺利完成全腔镜下URY吻合，但增加了手术操作时间、难度、耗材、控费压力，与现有国情不符，在经济-效益学上仍有值得斟酌的地方。除此之外，笔者医院杨祖立教授通过大量的文献分析及临床经验总结出，胃癌近端胃切除术后的消化道重建的应用应严格把握其适应症及技术要领，在肿瘤根治性、功能保护、吻合相关并发症等方面应满足标准，还应方便术后胃镜检查。此外，来自广东省人民医院的郑佳斌教授通过几个亲身经历的术中重建遇到的意外实例，向在场外科医生们敲醒了警钟。郑佳斌教授提醒大家，在关注患者重建术后生活质量的同时，还应关注到重建技术操作上的合理性、术中操作不当可能出现的意外情况以及积极处理措施。在此问题上，来自中山大学孙逸仙纪念医院的陈汝福教授还就术后吻合口狭窄这一问题上绘声绘色地给在座的学子们上了生动的一课，外科医生应该“心如猛虎，细嗅蔷薇”。

杨祖立教授报告

随着科技的发展，外科手术已经慢慢从大刀阔斧的时代逐渐走向了微创时代。然而，肿瘤手术的微创应该建立在根治的基础上，广东省中医院的刁德昌教授首先以其活灵活现的手绘图谱从系膜导向的角度向大家分享了腹腔镜下全胃切除＋脾门淋巴结清扫策略，并指出脾静脉变异才是此手术的关键因素。系膜理论引起了来自深圳市人民医院潘凯教授的共鸣，该理论是位居21世纪五大进步之一的膜解剖理论，在未来手术根治范围及指导精准治疗方面有着重要意义。来自中山大学肿瘤防治中心的李元方、袁庶强教授在微创领域上另辟蹊跷，在特殊部位的胃间质瘤切除术的消化道重建方式上，运用胃镜定位，对侧胃部切开取瘤等方式，既达到了肿瘤根治，又最大程度地保留了胃功能。黄昌明教授表示，胃癌的微创化是将来的趋势，但不能盲目追求小伤口、少伤口。本次大会上，他以其在福建协和医院多年的探索经验告诉大家，全腔镜下胃癌根治术在早期胃癌安全可行，但对于进展期胃癌应该谨慎把握其适应症，必要时应该果断应用辅助切口协助。在其中心，全腔镜下胃癌根治与辅助切口的对比研究结果显示，全腔镜下胃癌根治术并未增加术后并发症，但在患者术后生活质量、术后疼痛及吞咽困难自主症状的改善方面，明显优于辅助切口消化道重建术。南方医科大学南方医院李国新教授的到来则给大会带来了技术上的变革，他所引领的团队，在临床实践中以“知足，知不足”的科学态度及独创的“IDEAL框架”体系，陆续拿下了多个技术专利，将多孔胃癌根治术发展到了双孔，其手术实操性及肿瘤预后无异于开放手术，且做到术中出血更少，手术时间更短，术后恢复更好。

“工欲善其事 必先利其器”，一位优秀的外科医生应该能够合理利用好手中的武器。笔者医院的廖艺教授、林峰教授在现场跟与会专家们探讨了直线吻合器与圆形吻合器在消化道重建中的选择问题，通过分析了各自的利弊之后，最终以其临床研究中的经验用数据量化告诉大家，武器的选择理应因地制宜，需根据食管切线位置术中情况而定，扬长避短，选择最合理最熟悉的重建方法。如果说林峰教授团队告诉人们如何选择一把好刀，那么天津市肿瘤医院的梁寒教授则是向大家展示了刀功，其中心独有的改良褥式缝合技术与机器人技术的结合将大会气氛推向了热议的高潮。

随着会议进入尾声，王刚博士接着分享了其所在单位南京军区南京总医院运用“西洋利器”机器人行胃癌根治术如水银般流畅的体验，机器人手术因其灵活可控性，能完美解决腹腔镜下食管空肠吻合的难题。另外，机器人手术允许术者轻松完成精细动作，减少术者的劳累。

有道是，与其等到失去了郁郁寡欢，亡羊补牢，还不如活在当下，珍惜眼前。青岛大学附属医院的周岩冰教授就是个相当懂得珍惜的人。他在会上提出了胃癌保功能手术重建方式的重要性，在做到根治的基础上，尽量保留幽门或者血管、神经、甚至淋巴结。同样是运用机器人技术，他完成了保功能手术重建方式的探索，并发现保留幽门或神经的患者中，其术后腹泻症状明显减轻，倾倒综合征等并发症较其他术式大大减少，体重减少幅度不大，反流症状也明显减轻，但长期预后仍需大样本前瞻性研究加以验证。

（中山大学附属第六医院 陈喜杰供稿）