一、基本病史资料

1、患者，男，59岁。

2、病史：患者中年男性，2016 年 6 ⽉出现排便困难，伴有腹部胀痛。影像学检查提示急性肠梗阻，肺 CT 提示双肺多发结节，考虑转移。2016年6⽉14⽇急诊⾏剖腹探查、直肠癌切除术、⼄状结肠单腔造瘘术。术后病理为：直肠溃疡型中分化管状腺癌半微乳头状腺癌，⼤⼩为 7*3cm，侵及全层，未⻅明确神经侵犯，上下切缘未⻅癌累计。肠周淋巴结 3/11 转移。免疫组化：Ki67（+90%），PMS（90%），MLH-1（+80-90%），MSH-2（+80%），MSH-6（+80%）。未进⼀步⾏基因检测。术后患者未⾏任何抗肿瘤治疗。

2017年12⽉病⼈突然出现⾔语不清，⾏脑CT检查提示左颞叶转移癌，同时双肺转移病灶较前明显进展。治疗上⾏脑转移癌适形⽴体放疗1疗程，同时⼝服卡培他滨单药化疗2周期。患者运动性失语明显改善。2018年3⽉1⽇⾏XELOX⽅案全身化疗4周期，末次全身化疗2018年6⽉13⽇。（病⼈因经济情况拒绝基因检测及靶向药物治疗）

3、既往癌痛治疗过程：2018年1⽉患者⽆明显诱因出现肛周坠胀感，伴有针刺样、烧灼样疼痛，向会阴及⼤腿内侧放散。平卧位及坐位时疼痛明显加重，影响夜眠休息。NRS 评分5分，⼝服尼美舒利分散⽚疼痛⽆改善。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：直肠癌术后1年7⽉，运动性失语1⽉，肛周疼痛1周。

2、疼痛评估：2018年1⽉患者⽆明显诱因出现肛周坠胀感，伴有针刺样、烧灼样疼痛，向会阴及⼤腿内侧放散。平卧位及坐位时疼痛明显加重，影响夜眠休息。NRS评分5分。ECOG评分1-2分。

3、体格检查：⽆发热，略消瘦，神情，问答合理，⾔语吐字不清。⽆贫⾎貌，⽆⻩染，浅表淋巴结未及肿⼤。双肺呼吸清，未闻及⼲湿啰⾳。⼼律⻬。腹部平坦，左下腹造瘘⼝通畅，⽆渗出。全腹软，⽆压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未及肿⼤，肠鸣⾳3次/分，移动性浊⾳阴性。肛周⽆肿胀，肛诊进指 5cm肠腔明显狭窄，质硬固定，指套染⾎（+）。双下肢⽆⽔肿。

4、诊断：直肠中分化腺癌术后转移CT0N0M1（脑、肺）IV 期 Ps 1-2分，局部复发，⼄状结肠造瘘术后，慢性癌痛（神经病理性痛 NRS评分 5分。

5、辅助检查：便潜⾎阴性，⾎常规⽆贫⾎。肝功、⽣化⼤致正常。CEA 46.83 ng/ml。脑增强CT：左颞叶脑转移癌。肺CT：双肺转移病灶较前明显进展。上腹部增强CT：未⻅肝转移，腹腔淋巴结⽆肿⼤。盆腔增强MRI：直肠癌造瘘术后改变，直肠残端壁可疑DWI⾼信号影，左侧闭孔及双侧腹股沟区多枚⼩淋巴结。双侧睾丸鞘膜囊积液。直肠镜检：直肠残端肠粘膜⽔肿。

三、癌痛规范化治疗

病⼈初诊时为阿⽚类药物⾮耐受患者，NRS 评分 5分（中度疼痛），2018年1⽉2⽇⼝服羟考酮缓释⽚ 10mg 起始⼝服滴定，2⽇内调整⾄羟考酮缓释⽚20mg q12h po，疼痛达到稳态，通常NRS 评分2 分。 

2018年1⽉5⽇⽆诱因肛周疼痛加重，NRS 评分 6分，再次滴定调整羟考酮缓释⽚剂量⾄40mg q12h po，疼痛达到稳态，通常NRS评分 2分，基本⽆爆发痛。2018年2⽉5⽇患者肛周疼痛加重，NRS评分 4分，再次滴定调整羟考酮缓释⽚剂量⾄60mg q12h po，疼痛达到稳态，NRS 评分2分。 

2018年2⽉12⽇患者肛周疼痛加重，NRS评分 5分，再次滴定调整羟考酮缓释⽚剂量⾄ 100mg q12h po，疼痛达到稳态，NRS评分 2分。同时联合加巴喷丁⼝服治疗神经痛，⼝服乳果糖预防便秘等对症处置，未⻅不可耐受副反应。 针对癌痛病因学治疗：积极抗肿瘤治疗原发病。

2018年1⽉⾏脑转移癌适型放疗1疗程，同时2018年1⽉8⽇起⼝服卡培他滨单药化疗2周期。患者运动性失语明显改善。 2018年3⽉1⽇起⾏XELOX⽅案全身化疗4周期，末次全身化疗2018年6⽉13⽇。化疗 

有效，副反应可耐受。双肺转移病灶PR，CEA进⾏性下降。 

2018年4⽉患者肛周疼痛明显减轻。开始逐渐削减羟考酮缓释⽚剂量，每5⽇削减10%羟考酮缓释⽚，2018 年5⽉末疼痛完全缓解，完全停⽤羟考酮缓释⽚后仍⽆疼痛。

四、总结与讨论

1、病例小结：患者直肠癌晚期，因肠梗阻⾏急诊⼿术治疗，⼿术前已经明确双肺多发转移。因患者家属坚决拒绝告知患者肿瘤病情，患者术后未⾏任何抗肿瘤治疗。术后19⽉出现有症状脑转移，同时出现癌痛，疼痛性质为神经病理性疼痛。阿⽚类药物⾮耐受，故予羟考酮缓释⽚ 10mg 起始⼝服滴定，逐渐调整剂量，联合加巴喷丁治疗神经痛，疼痛药物控制理想，副反应可耐受。同时针对原发肿瘤治疗，病因学控制癌痛，肿瘤控制后疼痛减轻，逐渐削减羟考酮缓释⽚剂量直⾄完全停⽤⽌痛药物，仍⽆疼痛。

2、癌痛药物治疗方面讨论：患者为典型神经病理性疼痛，肛周坠胀感，伴有针刺样、烧灼样疼痛，向会阴及⼤腿内侧放散。平卧位及坐位时疼痛明显加重，影响夜眠休息。NRS评分 5分，阿⽚类药物⾮耐受，给予羟考酮缓释⽚ 10mg 起始⼝服滴定，快速控制癌痛，同时联合加巴喷丁抗惊厥药物治疗神经性疼痛，疼痛控制理想。但随肿瘤进展，出现疼痛加重，及时调整⻓效⽌痛药物剂量，迅速控制疼痛。经过有效抗肿瘤治疗，癌痛减轻，逐渐削减⽌痛药物剂量，直⾄停药。达到癌痛治愈。