主要指依据美国卫生系统药师协会（ASHP）、东部创伤外科学会(EAST)和中华医学会有关应激性溃疡（SU）防治的建议，不符合重症及内科高危因素认定的病例；或依据《中国普通外科应激性黏膜病变防治专家建议》中的手术认定，不符合重大手术认定标准的病例，在无指征的情况下使用质子泵抑制剂注射剂。

典型案例：患者，男，29岁。临床诊断：隐睾。行高位隐睾下降固定术（双侧）。围手术期预防使用雷贝拉唑钠针20mg b.i.d. 6天。

不合理分析：非三、四级手术，虽治疗过程中有伴用非类固醇类抗炎药氟比洛芬酯3天，但仅构成1项次要高危因素，无质子泵抑制剂预防使用的指征。

各类质子泵抑制剂每天1次（q.d.）给药基本都可维持胃内pH＞4，约18小时。每天2次（b.i.d.）给药一般只推荐用于消化道溃疡出血、卓-艾综合征等的治疗，以及严重创伤、高危重症患者SU的预防。

其中，高危重症患者为满足以下任一条件的患者：

①呼吸衰竭（机械通气超过48小时）；

②凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L或 APTT＞正常值的2倍）；

③四级手术；

④三级手术且手术时间＞3小时、术中出血量大；

⑤有2项或2项以上的主要高危因素；

⑥1项主要高危因素合并2项或2项以上的次要高危因素。

仅1项主要高危因素为一般高危患者，q.d.即可。

典型案例：患者，男，52岁。临床诊断：腮腺沃辛瘤。行腮腺浅叶肿物切除术，手术时间为30分钟，出血量为5ml。术后预防使用雷贝拉唑钠针20mg b.i.d. 3天。

不合理分析：腮腺浅叶肿物切除术属于三级手术，有质子泵抑制剂针剂预防使用的指征，但手术时间＜3小时，且出血量少，应每天1次使用。

静脉质子泵抑制剂和口服质子泵抑制剂在最大抑酸效应上没有区别，只是在起效时间上静脉给药更快，适用于高危重症患者。大量证据证明，在预防SU方面，H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）和质子泵抑制剂的效果相当，但性价比更高。在患者虽具备高危因素，但不属高危重症患者且可口服的情况下，口服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂更合理，无须使用质子泵抑制剂针剂。

对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，若无伴发高危因素，可在围手术期应用口服质子泵抑制剂（无须使用质子泵抑制剂针剂，不耐受口服制剂的除外），以提高胃pH。

典型案例：患者，女，38岁。临床诊断：系统性红斑狼疮，狼疮肾炎。治疗期间使用兰索拉唑针30mg b.i.d. 12天。

不合理分析：长期伴用激素（超过1个月），入院后大剂量使用皮质类固醇，构成2项次要高危因素，有质子泵抑制剂使用的指征，但该患者耐受口服制剂，口服质子泵抑制剂预防即可。

各类别、各品牌的质子泵抑制剂在最大抑酸效应上没有区别，只是在费用和维持时间上略有区别，这种区别在治疗使用时有临床意义，但在预防使用时临床意义不大。因此各类质子泵抑制剂均可以满足预防使用的需要，没有明显的优劣之分，没有必要进行类别或品牌的更换（若存在药物相互作用而需调整品种的情况除外）。

典型案例：患者，男，72岁。临床诊断：蛛网膜下腔出血。行颅内动脉瘤夹闭术+脑室外引流术，有质子泵抑制剂针剂预防的指征。治疗期间先后预防使用奥美拉唑钠针（洛赛克）40mg q.d. 2天、艾司奥美拉唑钠针（耐信）40mg q.d. 12天和泮托拉唑钠针（潘妥洛克）40mg q.d. 3天。

不合理分析：作为预防使用，无须更换品种。

质子泵抑制剂与其他药物合用时发生的药物相互作用主要影响药物的吸收与代谢。由于不同的质子泵抑制剂药效学与药动学方面的差异，发生药物相互作用的情况是不同的。因此，应根据患者的具体用药情况合理选择质子泵抑制剂的种类。

典型案例：患者，男，70岁。临床诊断：上腔动脉狭窄。行右锁骨下动脉造影加支架植入术。围手术期预防使用兰索拉唑30mg b.i.d. 4天。

不合理分析：右锁骨下动脉造影加支架植入术属于四级手术，有质子泵抑制剂针剂预防的指征。但是在使用氯吡格雷治疗的情况下选用了兰索拉唑针，由于氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，而兰索拉唑是CYP2C19酶抑制剂，与氯吡格雷合用将导致其活性代谢物水平的降低，进而降低其药效。因此，对于此病例，应选用明确对氯吡格雷不产生药效学影响的泮托拉唑或雷贝拉唑。

患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射质子泵抑制剂（继续长期使用为合理）。

对拟作重大复杂手术的患者、合并有SU的高危因素的患者可在围手术期应用质子泵抑制剂，以提高胃pH。考虑到围手术期的定义为术前5～7天、术后7～12天，故我们将质子泵抑制剂的预防使用时间定为术前7天至术后12天。如超出此时间范围，即判定为疗程过长。

典型案例：患者，男，60岁。临床诊断：颅内占位性病变（脑膜瘤首先考虑）。行幕上深部病变切除术。术后使用甲泼尼龙针共7天（80mg q.d. 4天+40mg q.d. 3天）；术后禁食4天后开放半流；术后预防使用泮托拉唑针（潘妥洛克）b.i.d. 40mg，14天。

不合理分析：患者行幕上深部病变切除术，此手术判定为四级手术，且术后使用甲泼尼龙针共7天（80mg q.d. 4天+40mg q.d. 3天），有质子泵抑制剂注射剂预防使用的指征。但该患者术后禁食4天后开放半流，术后7天已停用糖皮质激素类药物，处方中预防使用泮托拉唑针（潘妥洛克）b.i.d. 40mg，14天，疗程过长。

所有质子泵抑制剂都有水溶性差、对酸不稳定的特点，常见的质子泵抑制剂注射剂中均含有调节pH的氢氧化钠，以增加稳定性。葡萄糖为酸性溶液，破坏了碱性体系，使质子泵抑制剂不稳定，容易变色。为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入EDTA。

目前的质子泵抑制剂中，只有奥美拉唑（NaOH+EDTA+注射用水）可用5%葡萄糖注射液作溶媒，其他质子泵抑制剂只能使用生理盐水稀释。

溶媒选择：根据国内产品说明书，注射用奥美拉唑既可用0.9%氯化钠注射液也可使用5%葡萄糖注射液稀释，注射用奥美拉唑（洛赛克）说明书指出如果使用5%葡萄糖注射液，应该在6小时内使用；使用0.9%氯化钠注射液稀释后，可在12小时内使用。另外，国产奥美拉唑如果使用5%葡萄糖注射液稀释，需要在4小时内使用。国外和国内大部分厂家的注射用兰索拉唑说明书规定：兰索拉唑只能用0.9%氯化钠注射液稀释，静脉滴注使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以去除输液过程中可能产生的沉淀物，这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。

典型案例：静脉药物配置中心接收病房处方——兰索拉唑针30mg 1瓶+5%葡萄糖注射液100ml 1瓶配制，静脉滴注，b.i.d.。

不合理分析：兰索拉唑制剂中用适量氢氧化钠调节pH，以增加兰索拉唑的稳定性。葡萄糖为酸性溶液，破坏了碱性体系，使兰索拉唑不稳定，容易变色，因此应使用0.9%氯化钠注射液配制。

文章节选自《医院处方点评规范化操作手册》