作者：吉林大学第一医院 张明月

病史

姓名：马**，性别：女性，年龄：53岁，因发现“附件包块”伴腹痛4天，加重一天急入院。

入院查体：体温37.0 C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。一般状态尚可，无贫血貌，心肺听诊未闻及异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

妇科查体：宫颈光滑，子宫水平位，大小约6*5*4厘米，质韧，活动性欠佳，有压痛。 

妇科彩超：子宫水平位，宫体大小4.8*3.5*3.5厘米，轮廓清晰，各壁反射均匀。宫腔内探及内膜样反射，厚0.4厘米。于子宫前方探及液性暗区，最大前后径约2.1厘米。于子宫后方探及液性暗区，最大直径约4.7李厘米。子宫左后方可探及一大小10.0*7.9*6.6厘米的实性低回声，形态欠规则，边界尚清晰，其内血流信号丰富；子宫后方探及一大小6,0*3.4厘米的实性低回声区，形态欠规则，边界尚清晰，其内血流信号丰富；子宫后方探及一大小6.0*3.4厘米的实性低回声，形态欠规则，边界尚清晰；子宫前方肠管表面可探及多处片状低回声区，腹腔内肠管间探及多处低回声团块，较大者大小约3.7*2.7厘米，其内均见血流信号。

PET-CT：左侧附件区伴糖代谢异常增高的团块影，考虑为MT，腹膜后腹主动脉左旁、左侧膈外内侧组淋巴结转移；盆腔内片状、结节状及右侧附件区糖代谢异常增高灶，考虑均为转移所致；子宫受侵可能；肝、脾转移；盆腔腹膜转移，回盲部、降结肠、乙状结肠受侵可能.CA125:337.10U/ml。HE4：242Pmol/l。

明确临床诊断：卵巢癌IV期，患者分期晚，新辅助化疗，争取手术机会。

2017年7月15日新辅助第一程化疗：紫杉醇270毫克，洛铂50毫克。

2017年8月6日：第二次住院。

妇科彩超：子宫后位，宫体大小3.8*4.0*3.2厘米。轮廓清晰，各壁反射均匀。于子宫前比分别可探及大小1.2*0.9厘米及大小1.3*1.0厘米的低回声区。宫腔内侧探及内膜样反射，厚0.4厘米。宫颈可探及多个无回声区，最大直径0.6厘米。于子宫后方可探及一大小5.5*3.5*2.8厘米的低回声区。于子宫右后方可探及一大小2.8*1.8厘米的条状低回声区，二者关系密切。于右侧附件区可探及一大小1.5*0.9厘米的低回声区（卵巢？）。

CA125：47.50U/ml

2017年8月7日第二程化疗：紫杉醇270毫克，洛铂50毫克。

2017年8月31日：第3次住院。

妇科彩超：子宫后位，宫体大小约4.1*4.4*3.3cm。轮廓清晰，隔壁反射均匀。于子宫前壁可探及直径1.5CM及1,2CM的低回声。宫腔内探及内膜样反射，后0.3cm。于子宫左侧探及一大小约4.0*2.0*1.3cm的低回声区，形态欠规则，边界欠清晰。 右侧附件区增厚。

CA125：10.90U/ml。

2017年9月4日化疗第三程：紫杉醇280mg，洛铂50mg。

2017年9月27日：第4次住院。

妇科彩超：子宫后位，于子宫右前壁可探及直径1.2cm及大小1.4*1.0cm的两个低回声。宫腔内探及内膜样反射，厚约0.3cm。右侧卵巢胖探及大小约1.8*0.8cm的低回声。左侧附件区探及大小1.5*1.0cm的低回声，其旁可探及大小3.4*1.2条状低回声。

CA125 ：7.2U/ml。

2017年9月28日给予第4 程化疗 ：紫杉醇280MG,洛铂50毫克。

2017年10月24日：第5次住院。

妇科彩超： 子宫右前臂可探及直径约1.5*1.3cm及大小1.3*0.9cm的两个低回声。宫腔内探及内膜样反射，厚约0.4cm。右侧附件区增厚。于左侧卵巢旁可探及大小2.7*0.5cm条状低回声。

CA125：9.00U/ml

2017-10-29第5次化疗：紫杉醇280mg，洛铂50mg，化疗过程出现血小板降低，丙氨酸氨基转移酶50.37U/L, 谷氨酰氨基转换酶96.53IU/L。

2017年12月22日：第6次住院。双侧卵巢符合子宫内膜样腺癌（中分化）侵犯子宫肌层，双侧宫旁可见癌大网膜脂肪组织中可见癌直肠上段肠壁浆膜层及灶性深肌层可见癌巢浸润余组织未见癌。

诊断：双侧卵巢中分化子宫内膜样腺癌IVB期。

化疗

肿瘤标记物变化趋势图

是否维持治疗？

• 紫杉醇？       

• 抗血管生成药物？

• PARP抑制剂？

维持治疗

紫杉醇：2018年NCCN指南已不推荐。

抗血管生成药物：帕唑帕尼、贝伐单抗 PARP抑制剂。

紫杉醇   

抗血管生成药物：

PARP抑制剂：奥拉帕利。

问题1：能否用于初治后缓解患者的维持治疗？

问题2：能否用于BRCA无突变患者？

SOLO1: 奥拉帕利用于一线化疗后维持治疗

2017年5月时结果未公布，根据SOLO-2及其他研究结果推测维持治疗有可能获益。

问题1：可以用，可能获益。

PARPi奥拉帕利治疗铂敏感复发卵巢癌。

Study 19：目标及研究设计

评估奥拉帕利单药维持治疗铂敏感复发高级别浆液性卵巢癌的有效性及安全性，随机双盲临床II期试验，共82家中心16个国家参与。

Study 19主要终点：奥拉帕利比安慰剂显著延长PFS。

总体人群中位PFS奥拉帕利组 vs 安慰剂组为8.4 vs 4.8个月。

BRCA突变者奥拉帕利中位PFS 11.2个月 vs 安慰剂4.3个月。

BRCA突变者延长6.9个月。

非BRCA突变者奥拉帕利PFS为7.4个月，安慰剂组为5.5个月。

非BRCA突变者仅延长1.9个月。

问题2：可以用，但是获益不明显。

问题3：有无办法提高获益效？

PARP抑制剂+抗血管生成药物。

VEGF抑制剂西地尼布联合奥拉帕利治疗卵巢癌，Cediranib+Olaparib显著延长PFS。

在铂敏感卵巢癌复发患者中，奥拉帕利联合西地布尼能显著改善：无进展生存时间(联合治疗组17.7月，奥拉帕利单药治疗组9月，P=0.005，ORR (79.6%对比47.8%，P=0.002)。

Cediranib+Olaparib显著延长不伴BRCA突变患者的PFS，加上西地尼布可使非BRCA突变者达到BRCA突变者的效果。

西地尼布

• 泛血管内皮生长因子（pan-VEGF）受体酪氨酸激酶抑制剂。

• 主要抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3和PDGFR。西地尼布可抑制3 种血管内皮生长因子（VEGF）受体，作用于血管和淋巴管，发挥抗血管生成作用，抑制肿瘤的生长和扩散。

• 口服制剂，国内未上市。

贝伐单抗。

• 以VEGF 为靶点，与内源性的 VEGF竞争性结合VEGF受体，抑制内皮细胞的有丝分裂，减少新生血管的生成，从而阻断肿瘤生长所需的血液、氧气和其它营养供应，抑制肿瘤的生长，发挥抗肿瘤作用 ，广谱抗血管，针对所有VEGF受体。

• 针剂，国内已上市。

维持治疗方案

• 贝伐单抗=西地尼布？？？

• 贝伐单抗+奥拉帕利？？？

• 仅1篇文献：I期临床试验（12例患者），贝伐单抗+奥拉帕利用于进展期实体肿瘤，患者耐受良好。

维持治疗

• 经充分沟通，患者同意使用贝伐单抗+奥拉帕利维持治疗。

• 2017.05化疗结束后开始奥拉帕利 50mg bid口服，半个月后加量至100mg bid，7月份加至200mg bid，8月份开始300mg bid维持至今。

• 每21天行贝伐单抗 400mg静脉滴注治疗一次，维持至今。

• 用药期间除了恶心，无其他明显副反应。

随访

• 每3个月行妇科肿瘤标志物检查。

• 每半年行全腹CT平扫+增强。

• 至今未发现肿瘤复发征象。

小结

• IVB期卵巢癌患者初治后CR。

• BRCA基因检测无突变。

• 奥拉帕利+贝伐单抗维持治疗。

• 停化疗后19个月仍无瘤生存。

• 生活质量不受影响。