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颈部深脓肿为何导致电解质紊乱?|感问感想

2022-05-23作者:论坛报木易资讯
感染非原创

颈深间隙是由颈深筋膜包绕而成,可分为舌骨上、舌骨下和跨越全颈的颈深间隙。相邻颈深间隙之间的筋膜是相互延续的,间隙之间有淋巴液引流。一旦某个间隙发生感染即可在短时间内向相邻间隙扩散,如牙源性感染向外可累及咬肌间隙,向下可累及颌下间隙,向后可累及咽旁间隙;扁桃体周围脓肿可累及咽旁间隙;气管前间隙感染可向下累及前上纵隔;而咽后间隙感染可向下累及后纵隔。因此,颈深间隙之间的交通网、所包含的解剖结构,是疾病发展和蔓延的重要基础因素之一。而扁桃体周围间隙是由咽黏膜和包绕着扁桃体的纤维包膜环绕而成,并不是完全由颈深筋膜包绕而成,不属于颈深部间隙的范畴。


临床表现

一、疼痛

咽痛、牙痛和颈痛是颈深部脓肿最常见的临床症状,吞咽和咀嚼时疼痛可加剧,甚至出现放射性头痛。查体可见咽部充血,黏膜肿胀或隆起,口腔异味;牙源性感染患者可见龋齿,牙龈肿胀;合并扁桃体周围脓肿者可见扁桃体周围隆起肿胀,感染可进一步向咽旁和咽后间隙扩散引起咽旁和咽后脓肿;若脓肿已破溃或咽部有瘘口者,可见脓液从破溃及瘘口处流出。


二、肿胀

由颈深部感染引起的黏膜或皮下软组织肿胀或脓腔、气腔形成所导致。一般在早期表现为黏膜或软组织蜂窝织炎,伴局部黏膜或皮肤充血红肿、按压疼痛。当脓肿成熟后可触及波动感;若脓腔内含气体较多,可触及捻发感,皮肤呈橘皮样改变。对于甲状腺后方、咽旁、椎前和食管前间隙的脓肿,患者早期可无明显的颈部肿胀感,当脓肿发展到一定程度推压周围软组织后才出现颈部肿胀。


三、全身表现

大多数患者在疾病的早期就开始发热,出现菌血症或败血症时可出现寒战、高热,当脓肿包裹后可表现为反复的低热。其他全身症状还包括食欲不振、乏力、头痛等。如发生脓毒血症并出现相关器官衰竭时,则可出现相应的临床症状和体征.


四、其他 

主要包括张口受限、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。如患者出现张口受限说明感染已累及咬肌间隙,同时可能累及茎突前咽旁间隙和颌下间隙;并发Ludwig咽峡炎时会导致口咽部狭窄而造成气道阻塞,出现呼吸困难;声音嘶哑则可能由颈动脉间隙脓肿压迫迷走神经、舌骨下间隙脓肿压迫喉返神经或声门区炎性水肿引起;对于胸痛的患者应警惕下行性纵隔脓肿和心包脓肿。另外,咳嗽、咳脓痰和肺部湿啰音等是并发气道炎症或者肺炎的重要临床表现。


局部合并症及全身并发症

由于颈深部脓肿进展快的临床特点,在短时间内可并发一种或多种危重并发症,其总体发生率为10%~30%。如果诊疗不及时,其病死率高约50%。


一、Ludwig咽峡炎

是原发于舌骨上间隙的危重并发症之一,由牙源性感染引起,感染可迅速扩散至双侧颌下间隙、颏下间隙、咬肌间隙和茎突前咽旁间隙,表现为明显的张口受限。另外,肿胀的颏下区可将舌体向后推,同时双侧茎突前咽旁间隙肿胀可进一步加剧口咽部狭窄,因此很容易出现紧急气道梗阻。但大部分患者会出现不同程度的张口受限,会给气管插管带来一定的难度。


二、下行性纵隔炎、纵隔脓肿

由于重力作用和胸内负压,再加上气管前间隙、颈动脉间隙和咽后间隙分别与上、中、后纵隔相延续,颈深部的感染可扩散到纵隔并引起下行性纵隔炎、纵隔脓肿,甚至导致坏死性筋膜炎和心包脓肿,多由肺炎克雷伯菌以及产气荚膜梭菌感染引起。


三、颈内静脉血栓性静脉炎、颈内动脉假性动

脉瘤

颈深部脓肿可扩散至颈动脉鞘内,引起颈内静脉血栓性静脉炎,如血栓脱落可引起急性肺栓塞,出现Lemierre综合征。颈内动脉炎性假性动脉瘤虽鲜有报道,一旦发生则可能引起致命性大出血。


四、肺炎

下呼吸道感染也是需要关注的并发症之一,尤其是重症肺炎,往往是由炎症下行扩散至下气道所致。


五、脓毒血症

若颈深部脓肿控制不佳,还可进一步发展为脓毒血症,甚至脓毒性休克,造成多器官衰竭,威胁生命,也严重影响患者的预后。


六、电解质紊乱、心律失常

由于咽部疼痛及咽部黏膜肿胀等原因,患者往往会因为进食受限而出现不同程度的电解质紊乱、低蛋白血症和贫血,而电解质的紊乱可能会进一步导致心律失常。特别是伴有糖尿病的患者,在使用胰岛素纠正血糖时会进一步导致细胞外的钾内移而引起血钾降低,可能导致房颤或室性心律失常等问题。



来源:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022,57(4) : 405-412

 

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