肖新华教授

CDS副主任委员，北京协和医院

特殊类型糖尿病是一组病因相对比较明确、异于 1 型糖尿病及 2 型糖尿病的疾病谱系，其发病机制与关键基因变异相关——或涉及胰岛 β 细胞分化增殖、胰岛素分泌通路的基因缺陷，或源于胰岛素信号传导通路的关键基因突变。

通常来说，特殊类型糖尿病患者发病年龄多偏年轻，其易与 1 型糖尿病、2 型糖尿病混淆，鉴别诊断难度较高。

传统认知中，1 型糖尿病多见于青少年，但近年来 2 型糖尿病发病呈年轻化趋势，青少年 2 型糖尿病患者日益增多；而特殊类型糖尿病亦常以青少年为主要发病群体，因此青少年糖尿病患者是鉴别诊断的重点人群，需要明确区分其为 1 型糖尿病、2 型糖尿病或特殊类型糖尿病。

据国际报道，约 70%～80% 的特殊类型糖尿病患者初诊时被误诊为 1 型糖尿病或 2 型糖尿病，中位延误诊断时间将近 13 年，严重影响治疗与预后。

特殊类型糖尿病主要包括以下8类：即胰岛β细胞功能缺陷性单基因糖尿病、胰岛素作用缺陷性单基因糖尿病、胰源性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学品所致的糖尿病、感染相关性糖尿病、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。

其中，胰岛β细胞功能缺陷性单基因糖尿病约占单基因糖尿病的90%，该类糖尿病又可分为新生儿糖尿病（NDM）、青少年起病的成人型糖尿病（MODY）、线粒体糖尿病、合并遗传综合征的单基因糖尿病。

新生儿糖尿病是指出生后 6 个月内发生的糖尿病，目前已发现的致病基因突变类型近 40 种。新生儿糖尿病因发病年龄特异，诊断相对明确；而青少年起病的成人型糖尿病、线粒体糖尿病等临床表型缺乏特异性，易与 1 型糖尿病、2 型糖尿病混淆，最终需要通过基因筛查确诊。

但是，我们不可能对所有青少年糖尿病患者都进行基因筛查，这也不现实，会显著增加患者负担与医疗成本。

那么，临床上如何精准识别需要进行基因筛查的人群呢？我们要重点关注非典型表现的青少年糖尿病患者：若患者初诊考虑 1 型糖尿病，但胰岛功能未呈典型衰竭状态、胰岛素需求量逐渐减少，且胰岛自身抗体阴性、存在明确家族史，需要警惕特殊类型糖尿病的可能；若患者初诊考虑 2 型糖尿病，但无明显胰岛素抵抗表现、不伴代谢综合征相关特征，且家族史显著，亦建议进行基因筛查。

为什么要通过基因筛查明确患者是否为特殊类型糖尿病呢？一方面可指导精准治疗，例如由 ABCC8 或 KCNJ11 基因突变导致的新生儿糖尿病患者，对磺脲类药物敏感，无需依赖胰岛素注射；单基因糖尿病中的 MODY1（肝细胞核因子 4α 突变）或 MODY3（肝细胞核因子 1α 突变）亚型，也对磺脲类药物应答良好。另一方面可为患者提供生育指导，通过相关技术手段避免疾病垂直传播，显著改善患者长期预后。

肖新华教授

CDS副主任委员，北京协和医院

糖尿病治疗的核心目标并非单纯控制血糖，其根本目的在于减少大血管并发症（如心脑血管疾病）与微血管并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变）的发生及进展——这类并发症是导致患者生活质量下降、致残甚至致死的主要原因。

要实现这一目标，糖尿病防治的三级预防体系是关键支撑，其对系统性防控疾病进展、降低并发症发生风险具有重要指导价值。

一级预防针对糖尿病前期及高风险人群（如肥胖、有糖尿病家族史、高血压患者等），核心是通过生活方式干预（如合理饮食、规律运动、戒烟限酒）及必要的药物干预，预防或延缓糖尿病的发生。

二级预防针是指在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的T2DM患者中预防糖尿病并发症的发生。除了规范控制血糖，还需要同步管理血压、血脂、体重等心血管疾病危险因素，通过综合干预避免或延缓并发症的出现。

三级预防针对病程较长、已出现并发症的糖尿病患者，核心目标是通过强化危险因素控制（包括血糖、血压、血脂、体重等），延缓并发症的进展速度，降低致残率与死亡率，同时提升患者生活质量。

随着医学技术的进步，糖尿病治疗药物的研发已趋向 “多效性”，为并发症防控提供了新的支撑。例如，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）与胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），除降糖作用外，还能改善血压、血脂、体重，且具有独立于降糖效果的心肾保护获益。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的糖尿病患者，这类有充分循证医学证据的药物应及时规范使用。

总体来说，糖尿病并发症的防控既需要坚守三级预防的核心逻辑，从源头阻断疾病进展，也要合理运用新型多效性药物，将合适的药物用于适宜人群，最大化降低并发症的危害。