一般资料:患者男,53岁。
主诉:患者10小时前无明显诱因突然出现左下肢肿胀、发硬、左小腿、左足均一性肿胀,颜色青紫,伴麻木及疼痛,行走困难,无明显胸闷气短,无发热,无呼吸困难。
既往史:患者常年吸烟、饮酒,无其他冠心病、糖尿病等病史。
病例类型:DVT
1.实验室检查
血常规检查:白细胞计数:10.7x109 /L、红细胞计数:4.65x109 /L、血红蛋白:141 g/L、血小板计数:137x109 /L、中性粒细胞绝对值:8.83x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值:0.01x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率:0.01%。
凝血功能:凝血酶原时间PT(s):11 s、凝血酶原时间活动度PT(A):122.6%、国际标准化比值INR:1.23、活化部分凝血活酶时间APTT:22.0 s、抗凝血酶IIIAT-III:90.8%、纤维蛋白原Fbg:1.98 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP:59.92mg/L、D二聚体D-Dimer:8.25 ng/mL。
2.影像学检查
窦性心律,正常心电图(图1)。
图1:心电图
左髂静脉血栓形成;左下肢深静脉及部分浅静脉血栓形成(图2)。
图2:超声报告
左肺下叶基底段实性微小结节,脂肪肝(图3)。
图3:CT诊断报告单
1.初步诊断
左下肢静脉血栓形成,左髂静脉血栓形成。
2.明确病因与危险因素
继发性危险因素:吸烟、饮酒。
诊治开始时间 | 诊治方式 | 药物选择与剂量 |
2021年1月27日 | 左下肢静脉血栓抽吸、球囊扩张及支架置入术 | 依诺肝素6000AxaIU皮下注射 Q12h 首日:1抗凝治疗 |
2021年2月9日 | 下腔静脉滤网取出术 | 利伐沙班20mgQD抗凝治疗 |
1.出院时情况
血常规检查:白细胞计数:8.44x109 /L、红细胞计数:4.50x109 /L、血红蛋白:129 g/L、血小板计数:488x109 /L、中性粒细胞绝对值:5.16x109 /L、嗜酸性粒细胞绝对值:0.14x109 /L、嗜酸性粒细胞百分率:1.70%。
凝血功能:凝血酶原时间PT(s):12.00 s、凝血酶原时间活动度PT(A):120.50%、国际标准化比值INR:1.28、活化部分凝血活酶时间APTT:28.9 s、抗凝血酶IIIAT-III:87%、纤维蛋白原Fbg:5.49 g/L、纤维蛋白(原)降解产物FDP:5.23mg/L、D二聚体D-Dimer:1.76 ng/mL。
2.出院用药
用药 | 剂量及频次 |
利伐沙班 | 20mg 日/1次 |
制定治疗方案依据指南或共识,根据患者具体情况进行个体化调整,分享临床处理过程中的经验以及对于临床治疗的体会。
根据患者具体情况,依据指南以及共识,制定治疗方案。该患者出现无诱因下肢肿胀、发硬,左大腿、左小腿、左足均一性肿胀,考虑下肢血栓。彩超确诊。行机械血栓抽吸,滤器置入,效果明显。全程规律按照指南用药。急性期依诺肝素治疗,滤器取出后,行利伐沙班20mgQD治疗。围手术期以及随访期间,无并发症发生。利伐沙班作为新型口服抗凝药,效果显著,患者依从性高。患者规律服药,复发性低。
总结此病例存在哪些疑难问题(诊断过程or治疗过程),临床处理过程中的经验教训,仍面临的治疗难点并提出讨论。
此病例为无诱因血栓,angiojet抽吸术后效果明显。行球囊扩张可见明显凹痕,扩张后再次造影,患者血流通畅,考虑患者年纪较大,行支架置入。讨论:对于无诱因的血栓,是否把病因作为支架置入术的决定因素。
病例作者:路向星 沧州中西医结合医院