本文作者：复旦大学附属华山医院感染科 张琪然

SIADH是指不能抑制抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌所致的水排泄障碍^[1]。当患者水摄入量增多、尿量减少时，随后发生的水潴留和继发的溶质丢失共同作用，引发低钠血症^{[2, 3]}。

所有中枢疾患均可增强抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)释放增多，包括感染、脑卒中、出血、创伤等尤其是下丘脑-垂体轴有病灶或手术操作的患者。中枢感染引起的ADH释放增多会介导尿液浓缩、尿量减少；此时，摄入水并不能充分抑制ADH分泌，尿液仍然浓缩，从而引起水潴留和最初的低钠血症。而水潴留引起的容量扩张，激活了继发的尿钠排泄机制，使血容量基本恢复正常，但血钠进一步降低。

CSWS是中枢疾患导致的肾性盐耗，是由尿钠不当流失导致的低钠血症和细胞外液容量不足。

目前其发生机制主要有两种假说：一是肾脏交感神经传入受损导致的肾脏近端小管对钠和尿酸盐的重吸收减少以及肾素和醛固酮释放受损^[4]，二是脑损伤患者会释放脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)到外周循环，作用于肾小管，减少钠的重吸收并抑制肾素释放^[5]。

颅内高压引起的呕吐、抗生素相关的腹泻和利尿剂治疗本身，也会引起水钠平衡的紊乱。

a. 鉴别SIADH与CSWS

CSWS与SIADH的临床表现有重叠，是否存在低血容量是鉴别二者的关键，也影响到后续的处理。CSWS可能出现低血压、皮肤弹性下降和/或血细胞比容升高等容量不足的表现，但病程早期轻度的血容量不足时可能临床表现不明显，因此在按SIADH进行容量管理的过程中如果患者突然出现容量不足的表现，要考虑患者的诊断及调整治疗策略。

b. SIADH：液体限制

从SIADH的发生原理可知，减少水潴留是其治疗的重要步骤。因此，液体限制治疗是大多数SIADH患者的主要治疗方式，建议的目标摄入量低于800 ml/d。

c. CSWS：补充容量

发生CSWS时，限液治疗将加重目前已存在的低血容量，减少脑部血流量，增加血液黏滞度，也可能减少心脏搏出量。补液时可以选择平衡液和高渗液体，目的是达到正液平衡以纠正容量不足。不过CSWS的补液治疗，目前尚未形成规范和统一的共识。

a. 口服盐或高渗盐水

SIADH患者由于机体对醛固酮和心房钠尿肽的反应正常，等张盐水所给予的钠会经尿液排出，但由于ADH的持续作用，水会滞留。因此，当SIADH患者输注等张盐水时，钠会经尿液排出，而部分水会滞留在体内，进而加重低钠血症。而CSWS的患者，尽管理论上，输注等张盐水可抑制ADH释放，从而可以排泄过量的水并纠正低钠血症，但实践中，高渗盐水的应用更为有效，并可以减少血钠进一步降低的风险。因此，中枢感染中顽固性低钠血症的患者补钠主要根据轻重程度予以口服盐或高渗盐水。

血钠浓度≤120 mEq/L 或较重的患者，需要使用3%高渗盐水进行补钠。血清钠浓度＞120 mEq/L且症状较轻、不合并水肿患者，如心力衰竭或肝硬化患者，可予口服补充氯化钠^[6]。在SIADH患者中，口服氯化钠联合袢利尿剂（呋塞米20 mg bid或托拉塞米10-20 mg qd），可降低尿渗透压和增加水排出，减弱肾脏对ADH的反应性。袢利尿剂可通过降低髓袢对NaCl的重吸收而直接干扰逆流浓缩机制，加强口服效果。

b. 补钠的速度

对有重度症状(如癫痫发作、意识障碍、呼吸骤停等)的患者，当前指南建议在1~2小时内将血清钠水平校正4~6 mEq/L为宜^[6]。含有3%氯化钠的100 ml液体，在10~20分钟内给药，根据复查血钠情况重复2~3次，直至达到所需的血清钠水平^[7,8]。重度低钠血症时，需要在治疗早期(每次推注后)和之后(前24小时内每4~6小时一次)对血清钠水平进行强化监测。血清钠水平在最初24小时内的升高幅度不应超过6~8 mEq/L，否则会增加发生渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome, ODS)的风险^[6,9]。最终目标血钠：125~130 mmol/L。

选择性V₂受体拮抗剂(代表药物：托伐普坦)被证实在包括SIADH在内的各种低钠血症中能够有效升高血钠，且能够预防和补救渗透性神经脱髓鞘综合征（ODS）的发生^[6]。

然而，托伐普坦等选择性V₂受体拮抗剂在临床试验中体现了肝功能损伤等显著副作用，因此其不得使用超过30日，并且不得用于肝病(包括肝硬化)患者，使用过程中需密切监测肝功能。