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由于改善糖尿病患者健康福祉的新研究、技术和治疗方法不断出现，《糖尿病诊疗标准》每年都有所更新。自1989年以来，美国糖尿病协会（ADA）长期以来一直是制定指南的领导者，以捕捉该领域的最新状态。

近期，美国糖尿病学会（ADA）颁布了《2023年糖尿病诊疗标准》（以下简称《2023年ADA指南》）。

在“促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局”篇章，强调建立积极的健康行为和保持心理健康的重要性，其中“一天24小时”的良好身体行为对2型糖尿病管理尤为重要。

本报特别邀请东南大学附属中大医院/东南大学糖尿病研究所孙子林教授团队，针对“促进积极的健康行为和福祉以改善健康结局”部分进行解读，以期为临床实践提供参考。

孙子林教授

目前，糖尿病已经成为世界上严重的慢性疾病之一。据推算，中国现有1.409亿成年人罹患糖尿病，居全球首位。

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理，并采取除葡萄糖管理之外多种降低风险的策略。持续的糖尿病自我管理教育和支持对于增强人们的能力、预防急性并发症和降低长期并发症的风险至关重要。

随着改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、技术和治疗方法不断出现，糖尿病诊疗领域正在迅速变化。鉴于此，ADA推出《2023年ADA指南》，以期为临床医生、研究人员、政策制定者提供糖尿病诊疗工具。

促进积极的健康行为、保持心理健康是实现糖尿病治疗目标，也是最大限度提高生活质量的基础。实现这些目标的关键是糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）、医学营养治疗（MNT）、常规体育活动、必要时的戒烟咨询、健康行为咨询以及社会心理诊疗。分述如下。

所有糖尿病患者都应该参加DSMES，因其有助于糖尿病患者识别和实施有效的自我管理策略，以应对糖尿病。持续的DSMES可帮助糖尿病患者在遇到新的挑战和治疗进展时，保持有效的自我管理。

卫生保健专业人员和/或多学科团队应在4个关键时间点评估患者对DSMES的需求，并根据需要进行转诊：

（1）诊断时；

（2）每年和/或未达到治疗目标时；

（3）当复杂因素（健康状况、身体限制、情绪因素或基本生活需求）影响自我管理时；

（4）当生活和治疗发生转变时。

与传统的面对面诊疗相比，移动应用程序、模拟工具、数字化教育和数字化自我管理干预为DSMES提供了相当甚至更好的方法。

当糖尿病患者和医疗团队之间存在双向沟通和个性化反馈时，技术支持的糖尿病自我管理解决方案最有效地改善糖化血红蛋白（HbA1c）。

除技术支持外，教育专家，包括护士、注册营养师、营养学家以及药剂师也可作为DSMES的提供者，根据患者个人的需要量身定制课程。DSMES团队成员应具有糖尿病和行为改变原则方面的专业临床知识，教育专家应了解技术支持的服务，并在实践中提供技术帮助。

此外，在指导设计和提供DSMES时应纳入目标人群的健康社会决定因素（SDOH），以实现所有人群健康公平的最终目标。DSMES团队应考虑人口统计学特征，如种族、民族/文化背景、性别、年龄、地理位置、技术获取、教育、识字和计算能力。

DSME虽已被证明能改善糖尿病患者的临床和社会心理结局，但这些益处通常是短期的，6个月之后开始减少。为了维持获益，患者必须得到持续的支持。

同伴支持是一种不需要高昂费用的干预模式，在这种模式中，患有疾病的个人从患有相同疾病的非专业人士（“同伴”）处获得支持，在慢性疾病中显示出良好前景。中国的一项随访研究显示，与对照组相比，同伴支持教育持续时间6个月以上可显著降低2型糖尿病（T2DM）患者的HbA1c。

在治疗过程中，可以使用多种方法来确保同伴支持的实施力度（例如书面报告、检查清单和日志、随访电话以及会议的音频和视频）。目前，考虑到糖尿病发病率的增加以及对糖尿病管理的财政、人力和卫生保健资源的限制，同伴支持治疗可以帮助减轻医护人员的负担，也帮助患者与同伴保持舒适的关系。

尽管DSMES的确存在明显益处，但研究表明，只有5%～7%的人可通过医疗保险或私人保险计划获得DSMES的资格。在卫生系统、支付方、卫生保健专业人员和个人层面都存在阻碍DSMES的因素。这种低参与率可能是由于缺乏转诊或一些后勤问题（可获得性、时间、成本）等。

因此，除了告知转诊卫生保健专业人员关于DSMES的益处和关键时机外，还需要努力确定和解决各种潜在障碍。

对于许多糖尿病患者来说，治疗计划中最具挑战性的部分是确定吃什么。没有“一刀切”的饮食模式，饮食计划应该因人而异。

研究表明，适度、持续的减重可以延缓糖尿病前期向T2DM的发展并改善血糖、血压和血脂，减少患者对药物的需求。只需要减少3%～7%的体重就能降低高危人群患糖尿病的风险，并改善糖尿病患者的血糖水平。

在糖尿病前期，为了预防发展为T2DM，减重目标需达到7%～10%，可以考虑药物辅助减肥结合对健康生活方式行为的支持达到此目标。健康体重的糖尿病前期患者也应考虑进行行为干预，进行常规有氧和抗阻力运动并建立健康的饮食模式。对于许多超重和肥胖的T2DM患者，需要减重至少5%才能在血糖、血脂和血压控制方面取得有益的结果。

然而，值得注意的是，减肥的临床益处是渐进的，为了使效益最大化，更严格的减肥目标（15%）才是适当的。因此，新的药物（奥利司他、苯丁胺、索马鲁肽等）可能具有对心血管结果的影响具有可持续性，并使体重减轻10%～15%以上。

对于糖尿病患者来说，碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量并没有一个理想的百分比。因此，宏量营养素的分配应该基于当前饮食模式、喜好和代谢目标进行个性化评估。研究表明，在1～2年，各种宏量营养素组成不同的饮食计划都可以有效、安全地实现糖尿病患者的体重减轻。主要包括结构化的低卡路里膳食计划和代餐、地中海饮食模式以及低碳水化合物饮食。

卫生保健专业人员应关注这些模式中的核心要素：

（1）强调非淀粉类蔬菜；

（2）尽量减少添加糖和精制谷物；

（3）尽可能选择天然食品而不是高度加工食品，并筛查食品不安全问题。

值得注意的是，β-胡萝卜素的危害大于预防心血管疾病或癌症的益处。β-胡萝卜素与肺癌和心血管疾病死亡风险增加显著相关。

近年来，对间歇性禁食和限时饮食作为体重管理策略的关注越来越多。

间歇性禁食包括3种主要形式的限制饮食：

限时饮食（缩短进食时间）通常比隔天禁食或5：2计划更容易遵循，因其不需要计算卡路里，更具可持续性和可行性。

作为血糖和整体健康管理的一部分，应向所有存在糖尿病风险或糖尿病患者推荐和规定身体活动和锻炼。具体的建议和预防措施根据糖尿病类型、年龄、活动和糖尿病相关并发症的存在而有所不同。建议应根据每个人的具体需要量身定制。

“一天24小时”自我行为管理着重强调了体育活动与睡眠的重要性：

（1）避免久坐，建议每30分钟进行有规律的短时间慢走或简单的抗阻运动；

（2）中度至剧烈活动使身体出汗：每周≥150分钟中等强度活动以锻炼大型肌肉群或每周≥75分钟的高强度活动，3天/周，运动间隔不应超过2天。进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，2～3次/周；

（3）步行：每天增加500步或每天快走5～6分钟；

（4）力量训练：抗阻运动可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量，太极和瑜伽等运动可以锻炼灵活性和平衡性；

（5）睡眠：建议6～9小时，不规律睡眠可令血糖控制变差并强调“早睡早起”的重要性。

此外，卫生保健专业人员应仔细询问病史，评估心血管风险因素，并意识到非典型冠状动脉疾病表现会降低糖尿病患者的运动耐受性。高风险患者应该从短时间的低强度运动，慢慢增加到可耐受的强度和持续时间。糖尿病患者多合并相关并发症如高血压、增殖性视网膜病变、自主神经病变、周围神经病变、足部溃疡等，应根据年龄及既往身体状况在开始锻炼计划之前做出全面评估。

数据显示，患有慢性疾病的成年人以及患有糖尿病的青少年和年轻人吸烟比例更高。与不吸烟的人相比，吸烟的糖尿病患者（包括接触二手烟的糖尿病患者）患心血管疾病和微血管并发症、过早死亡的风险更高，血糖结果更差。

对烟草使用情况进行常规和彻底的评估对于预防吸烟或鼓励戒烟至关重要。建议所有人不要使用香烟和其他烟草产品或电子烟。在确定使用烟草或电子烟后，将戒烟咨询和其他形式的治疗作为糖尿病护理的常规组成部分。一项聚类随机试验发现，糖尿病教育诊所提供戒烟干预后，戒烟率和长期戒断率在统计学上显著增加（＞6个月）。

对于糖尿病护理专业人员来说，支持糖尿病患者从事促进健康的行为（预防、治疗和维持）尤为重要，因其与血糖结果和未来并发症风险密切相关。

行为策略主要包括动机性访谈、激励患者、目标设定与行动计划、解决问题、跟踪或自我监测健康行为以及提供社会支援的机会。多成分干预方案对行为和血糖改善的疗效最高。对于青少年糖尿病患者，以家庭为基础的多系统行为干预有利于增加管理行为并改善血糖。

健康行为改变策略可能由心理健康专业人员或其他训练有素的医疗保健专业人员或合格的社区卫生工作者通过数字化工具提供。

复杂的环境、社会、家庭、行为和情感因素，即社会心理因素，会影响1型和2型糖尿病患者的生活，并影响他们获得最佳的健康结果和心理健康。

情绪健康是糖尿病护理和自我管理的重要组成部分。心理和社会问题会损害个人的健康或家庭执行糖尿病护理任务的能力，从而损害健康状况。因此，任何社会心理的临床或亚临床症状都需要诊断治疗。

《2023年ADA指南》建议应向所有糖尿病患者提供心理社会诊疗以达到优化与健康相关的生活质量和健康结果的目标。这种诊疗应与常规医疗护理相结合，并由训练有素的保健专业人员采用协作、以人为本的方法提供。

卫生保健团队应制定和实施社会心理筛查方案，根据已公开的指导和建议，对糖尿病患者的社会心理健康和关注事项进行常规监测。

筛查的主题应包括但不限于：

一旦发现社会心理问题，应转诊给合格的行为和/或专业心理健康人员，最好是糖尿病专业人员，进行全面评估、诊断和治疗。

在下述情况可以考虑转诊治疗：

（1）对抑郁症状、糖尿病窘迫、焦虑、低血糖恐惧或认知的有效筛查阳性者；

（2）出现饮食行为紊乱、饮食失调或饮食模式紊乱；

（3）故意遗漏胰岛素或口服药物导致体重减轻；（4）疑似患有严重的精神疾病；

（5）有行为自理困难的青年和家庭成员，因糖尿病酮症酸中毒反复住院，未能达到预期效果或经历重大痛苦；

（6）糖尿病自理能力下降；

（7）在进行减肥或代谢手术前和术后，如果评估显示需要持续的调整，最好将社会心理评估和治疗纳入常规护理，而不是等待代谢或心理状态发生问题或恶化才处理。

针对糖尿病和社会心理问题患者的治疗方法包括认知行为疗法和正念疗法。即使社会心理筛选阴性，也可采用技术行为干预用于预防青少年糖尿病困扰，以促进青少年早期家庭糖尿病管理的配合性或者用以调整新的治疗计划。