现病史

41岁中年男性，主诉肾移植术后8年，发热4天。

2016年行肾移植手术并排斥药物治疗。2024-08-02晨无明显诱因出现发热、畏寒，自测体温38.4℃, 伴全身酸痛、咽痛、排尿灼热感、解1次黄色稀烂便，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、恶心、呕吐、腹痛，自服小柴胡后无改善。当日至急诊查尿隐血 (2+)、血白细胞计数稍高、CRP正常，予头孢呋辛钠3.0g/d+倍他米松5.26mg once治疗，患者体温降至正常，全身酸痛及咽痛症状改善。08-04夜间再次出现发热，伴畏寒、全身酸痛、咳少许白痰，自测体温39.0℃, 至急诊查胸部CT提示两肺少许炎性病变，其他外周血检查较前基本相仿，予左氧氟沙星0.5g/d+拉氧头孢1.0g/d抗感染、倍他米松5.26mg once退热等治疗。为进一步检查及治疗于2024-08-05收入肾脏病科。

辅助检查

1.体格检查

T 36.6℃,P 88次/分，R 22次/分，BP 113/80mmHg。神志清楚，咽部无充血，扁桃体不肿大，双肺叩诊音清，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。移植肾术后改变，盆腔肾位，局部无压痛、反跳痛。全身无水肿。

2.实验室检查

3.影像学检查

2024.8.4胸部CT：两肺多发边界不清结节影，分布于右上叶后段、左下叶背段及基底段，沿支气管血管束分布，部分病灶可见支气管充气及管壁增厚，提示可能为小叶性肺炎。

诊断

社区获得性肺炎

诊疗过程

抗感染治疗方面，急诊治疗3天，头孢呋辛治疗2天，第3天改用左氧氟沙星和拉氧头孢，转入肾脏科后给予莫西沙星0.4g静滴单药治疗，同时调整抗排斥治疗，停用两种免疫抑制剂，甲泼尼龙加量至20mg静滴，并送检其他病原学检查（培养、结核及真菌检查均为阴性）。

治疗一段时间后，患者仍每日至少一次发热，体温多在39℃左右，咳嗽等呼吸道症状无明显变化，出现两次痰中带血，全身一般状况无明显改变。辅助检查显示白细胞和中性粒细胞计数下降，淋巴细胞计数下降，淋巴细胞比例无明显改善，C反应蛋白、白介素-6和降钙素原逐渐升高。

8月12日复查胸部CT，两肺病变进展，肺部病变性质改变，出现斑片状不同密度改变，有磨玻璃影和实变，右下叶实变病灶可见支气管扩张。气管镜检查气道内无明显异常，肺泡灌洗液以中性粒细胞升高为主，NGS检测出序列数很高的副流感嗜血杆菌阳性结果，气管镜标本细菌培养、抗酸杆菌和真菌镜检均为阴性，再次复查呼吸道病原体IgG抗体、出血热抗体和CMV抗体均为阴性，血沉和自身抗体也为阴性，肌酐稳定。

肾脏科考虑原抗生素未覆盖耐药菌可能性不大，因患者有免疫抑制病史且淋巴细胞计数减低，担心合并疱疹病毒感染，加用更昔洛韦抗病毒治疗，同时考虑免疫重建问题，将甲泼尼龙剂量增加至40mg。治疗后，患者干咳和咯血情况无明显变化，逐渐出现呼吸困难，发热情况好转，但饮食和精神状况变差，氧合指数最低达170mmHg左右，经呼吸支持治疗后大部分时间维持在200-250mmHg。

再次复查胸部影像学，部分病变范围缩小，但密度增加，牵拉性支扩增加，左下叶体积缩小，炎症指标（白细胞、C反应蛋白、降钙素原和白介素-6）明显下降。

9月6日，患者因呼吸困难症状持续不缓解转至呼吸科监护室。

参考CAP六步法，因前期针对细菌及特殊微生物感染检查未找到明确结果，且与治疗反应不吻合，故将重点倾向非感染性疾病。患者脾衰竭、肺肿瘤诊断可能性较小，ARDS作为综合征并非病因诊断，重点关注肺栓塞和弥漫性间质性肺病。

入科时，患者生命体征尚可，脉搏和呼吸频率偏快，经鼻高流量湿化氧疗，吸氧浓度需求高，动脉血气提示中度呼吸衰竭和过度通气，心电图提示窦性心动过速。回顾前期检查发现患者D-二聚体持续升高，9月6日转科后即行CTPA检查，虽动脉期和静脉期区分不佳，但仍可见右肺上叶、右肺下叶及左肺下叶多发肺动脉充盈缺损，右肺上叶病变强化明显减低，右下叶和左下叶病灶有明显强化区域，提示病变性质可能存在差异，调整诊断为肺栓塞。

治疗上停用抗生素，恢复原糖皮质激素联合免疫抑制剂抗排斥治疗，加用利伐沙班15mg Q12h口服抗凝治疗，并对肺栓塞严重程度及病因进行筛查，结果显示心肌酶基本正常，四肢超声未见深静脉血栓形成，睡眠呼吸监测仅有轻度睡眠呼吸暂停低通气综合征，拔除深静脉导管未见肉眼栓塞。抗凝及抗血小板治疗后，患者氧合指数无明显改善，但吸氧浓度需求逐渐下降，过度通气情况好转，主观症状逐步改善。

9月29日复查胸部CTPA，两肺病灶总体呈吸收状态，但左下叶未好转且体积进一步缩小。

患者一般情况改善，国庆前出院。11月6日门诊复诊，两肺病灶仍在吸收，但左下叶病变吸收不明显。该患者肺上病灶存在肺栓塞，同时合并肺梗死和肺不张。