A族链球菌（Group A Streptococcus，GAS）是一种非常重要的致病菌，是造成全球儿童死亡的十大感染性疾病病原之一。近年来，猩红热在世界范围内卷土重来，引起了国内外学者的再度关注。

咽部分离的β-溶血性链球菌中，最常见的是GAS，咽部GAS感染易发展为慢性携带状态。GAS无症状携带很常见，特别是在冬春季。不同国家和地区、不同年龄组GAS无症状携带率不同，健康成人携带率较低（＜5%），健康儿童咽部携带率为2%～17%，在流行期可高达21.4%。我国上海市一项针对3～15岁儿童2011年至2015年咽部GAS带菌率的调查显示为7.6%；我国新疆一项针对9～12岁儿童咽部GAS带菌率检查显示为8.7%～12.6%。GAS携带者无症状且几乎不产生免疫反应，传播的概率很低。除了侵袭性疾病暴发流行等情况，通常不建议对携带者进行抗菌治疗。

GAS感染中最常见的为急性咽/扁桃体炎，该病是门急诊儿童和青少年咽痛的主要就诊原因之一。美国监测报告显示儿童急性咽炎病例中有15%～30%由GAS引起，GAS也是小年龄儿童感染的主要病原之一。冬春季是急性GAS咽/扁桃体炎的发病高峰，此时儿童急性咽/扁桃体炎中35%～40%是由GAS引起。国内对GAS引起的咽炎尚缺乏系统性监测和评估，北京市一项对0～14岁儿童急性咽炎的病原学监测研究显示，2012年至2014年儿童急性GAS咽炎3年发病率为2685.1/10万人年。

临床表现　

急性GAS咽/扁桃体炎的潜伏期为2～4 d，典型症状为突发高热、咽部剧痛、颈前部淋巴结肿痛，可以有GAS感染接触史。年幼儿童还可出现不典型症状，如低热、易激惹、厌食、恶心、呕吐和腹痛等。重症表现可有中毒症状、高热、乏力、头痛等。多无咳嗽、流涕、声嘶等。临床体征可包括咽部充血、水肿，悬雍垂红肿，腭部出血点，草莓舌，扁桃体充血、肿大、可见斑片状黄白色渗出物。

诊断与鉴别诊断　

依据上述临床症状及体征，不难作出急性咽/扁桃体炎的诊断，但病因诊断需借助于RADT、核酸检测或细菌培养法等。该病大多无病毒性上呼吸道感染症状，如咳嗽、流涕、声音嘶哑或结膜炎等，另外需注意与病毒感染引起的传染性单核细胞增多症等鉴别。

治疗要点　

急性GAS咽/扁桃体炎的治疗目标包括降低症状的严重程度和持续时间、预防ARF的发生、减少化脓性并发症、减少向密切接触者传播的机会。一旦确诊GAS咽/扁桃体炎，建议进行抗感染治疗。若临床和流行病学证据强烈提示感染病原为GAS，也可在病原确认之前即开始抗感染治疗，但如抗原检测或培养结果回报为阴性，则停止抗感染治疗。如治疗有效，临床症状通常会在24～48 h内改善，如症状持续超过5 d，则要注意有无并发症（包括扁桃体周围脓肿、颈部淋巴结炎、肺炎以及可能的侵袭性感染）的发生或其他疾病，如传染性单核细胞增多症等。为预防并发症，应在出现症状9 d内开始治疗。具体剂量和疗程见表1。频繁发生的GAS咽炎（1年内发生咽炎＞3次）患者应接受进一步评估，必要时转诊至耳鼻喉科。

GAS是皮肤和软组织感染最重要的细菌原因之一。GAS会导致浅表角蛋白层（脓疱疮）、浅表表皮和淋巴管（丹毒）、皮下组织（蜂窝组织炎）、筋膜（ANF）或肌肉（急性肌炎和肌坏死）感染。研究表明，家庭环境拥挤、有ARF病史、既往诊断过湿疹等是GAS皮肤感染的危险因素。以下重点介绍脓疱疮、丹毒和蜂窝组织炎。

脓疱疮　

脓疱疮是一种常见的细菌感染性皮肤病，病原菌主要为金黄色葡萄球菌、GAS或二者混合感染。据报道，在欠发达国家15岁以下儿童GAS脓疱疮的病例数估计为1.11亿。历史上GAS曾是脓疱疮的主要病原，后来逐渐被金黄色葡萄球菌所取代。在我国北京地区，脓疱疮患者GAS检出率仅为0.4%～4.8%，平均为1.9%。该病的发病率受多种因素影响，如气候、卫生等，多发于2～5岁儿童。在性别及种族上无差异。

脓疱疮具有高度的传染性，可通过直接接触感染，容易在儿童中流行。GAS主要侵犯表皮，引起化脓性炎症。由GAS引起的脓疱疮主要表现为非大疱型脓疱疮，可发生于任何部位，但以口周、外鼻孔、耳廓和四肢等暴露部位为多。皮损初起为红色斑点或小丘疹，迅速转变成脓疱，周围有明显的红晕，疱壁薄，易破溃、糜烂，脓液干燥后形成蜜黄色厚痂。自觉瘙痒，一般痂皮于6～10 d后脱落，不留瘢痕。深脓疱疮又称臁疮，是一种主要由GAS所致的急性炎症性化脓性疾病，多累及营养不良的儿童或老人，好发于小腿或臀部。皮损初起为脓疱，渐向皮肤深部发展。典型皮损为坏死表皮和分泌物形成的蛎壳状黑色厚痂，周围红肿明显，去除痂后可见边缘陡峭的碟状溃疡，患者自觉疼痛明显，病程2～4周或更长。

丹毒　

丹毒是指由GAS感染引起的皮肤、皮下组织内淋巴管及其周围软组织的急性炎症。好发于小腿及头面部，婴儿常发于腹部。该病在婴儿、幼儿和老年人中更常见，几乎均由GAS引起。本病起病急剧，常有全身不适、畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状。患者常有足癣、感染病灶或皮肤外伤史。典型皮损为局部边界清楚的水肿性红斑，表面紧张发亮，并迅速向四周蔓延，有时红斑基础上可发生水疱、大疱或血疱，自觉灼热、疼痛，伴局部淋巴结大。皮损及全身症状多在4～5 d 达高峰，消退后局部留有轻度色素沉着及脱屑。下肢丹毒由于诱因未消除，常反复发作，导致皮肤淋巴管受损被阻塞，淋巴液回流不畅，受累组织肥厚，形成象皮肿。

蜂窝组织炎　

蜂窝组织炎是一种皮肤和皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，通常由烧伤、伤口或手术切口感染引起，但也可能由轻度创伤引起。该病可由金黄色葡萄球菌或GAS感染引起。临床表现包括局部疼痛、压痛、肿胀和红斑。该过程可能会迅速扩展涉及大面积皮肤。皮损好发于四肢、颜面、足背、指/趾、外阴及肛周等部位。初起为局部弥漫性浸润性红斑，界限不清，迅速扩散至周围组织，表面皮温高，疼痛明显。严重者可发生水疱、深部化脓和组织坏死。常伴高热、寒战和全身不适，可有淋巴结炎、淋巴管炎，甚至败血症。慢性蜂窝组织炎又称硬结性蜂窝织炎，皮肤呈硬化萎缩改变，类似硬皮病，有色素沉着或潮红、灼热，但疼痛不明显。发生于指、趾的蜂窝织炎局部有明显搏动痛及压痛，炎症向深部组织蔓延可累及肌腱及骨。眶周蜂窝织炎可由局部外伤、虫咬感染或副鼻窦炎扩散所致，表现为眼眶周围潮红、肿胀，播散至眼窝内及中枢神经系统时，可出现眼球突出及眼肌麻痹。患者往往伴有发热、畏寒、不适等全身症状，可伴有局部淋巴管炎及淋巴结炎。重者可发生坏疽、转移性脓肿或脓毒症。

治疗要点　

GAS皮肤感染强调皮肤管理，患儿可正常洗澡，淋浴为佳。感染者使用的衣服和毛巾等应每天清洗，且不与他人共用。同时积极去除诱因，保持良好的手卫生来预防疾病复发。对皮损分泌物、脓液进行细菌培养及药敏试验，有助于疾病的诊断及治疗。局限的轻、中度感染局部治疗即可，当皮损广泛，尤其是有发热、淋巴结炎等时，需要联合系统抗感染治疗。局部外用药以杀菌、收敛、防止感染进一步扩散为原则，常用的有莫匹罗星软膏、夫西地酸软膏或复方多黏菌素B软膏等。丹毒或蜂窝织炎皮损中间软化并有波动感时，则需要及时手术切开引流。当病原体明确是GAS时，系统治疗具体方案见表1。