“心衰学堂”栏目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究新证据和新理念，帮助临床医师应用现代视角来认识和防治心衰。采用文章、病例讨论和视频直播等方式。内容除科学性、先进性、前瞻性外，着重要求实用性和适合中国国情；鼓励学术民主，不回避争议；拓展读者的视野，增加辨识能力。

本期“心衰学堂”同济大学附属同济医院沈玉芹教授讨论心衰康复治疗中的问题和难点。

——南京医科大学第一附属医院 黄峻

同济大学附属同济医院 沈玉芹

不少单中心研究（包括一项随访长达10年的研究）结果表明，运动康复可以显著改善心衰患者死亡与住院风险。2019年1月更新的柯克兰（Cochran）荟萃研究对44项临床研究、5783例患者进行分析结果显示，以运动为核心的心脏康复患者1年内全因死亡风险无明显降低，大于12个月后全因死亡风险有降低趋势，对心衰原因死亡风险无明显降低，但可以降低1年内全因住院风险及心衰原因住院风险，可以在短期内提高生活质量。

然而，2018年9月发表的ExTraMATCH Ⅱ研究采用IPD 荟萃分析方法，对18项临床研究、3912例患者进行分析结果显示，以运动为核心的心脏康复对全因死亡风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险均无显著性降低，经年龄、性别、左室射血分数（LVEF）、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级、缺血与否、白人与否、峰值摄氧量（peak VO2）是否小于14.6 ml/（kg·min）进行亚组分析，亦无显著降低全因死亡风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险。

ExTraMATCHⅡ研究无疑给心衰以运动为核心的心脏康复掀起不小波澜，尤其在沙库巴曲缬沙坦取得良好临床硬终点效果的同时，我们应该更加认真地思考如何看待以运动为核心的心脏康复的临床终点效益。

首先，需要明确的是，以运动为核心的心脏康复均可以改善心力衰竭患者（包括射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭）运动耐力、提高生活质量、改善情绪状态。我们需要认识到一个心衰患者生活质量得到提高的重要性，因为在改善患者个体生活质量的同时，也会改善患者整个家庭的生活质量及幸福感。

其次，由于ExTraMATCH Ⅱ纳入临床研究的各研究对象、年龄、LVEF、心功能状态（NYHA分级）、样本量、运动模式、运动种类、运动强度、运动频率、运动时间、运动康复总疗程时间等均存在差异，此类因素均有可能影响终点效果，尤其运动强度这一关键因素，因此我们需要进一步去研究证实哪些人群、何种运动强度、持续多长时间可以改善心衰患者死亡与住院风险。

最后，从卫生经济学角度去分析心脏康复，心脏康复虽然不能给医疗单位带来很大的经济收益，但是对于国家来说，可以大大节约医疗开支，减少医疗保险的负担。因此，心脏康复是发展健康中国战略的一个很好的抓手，无论对于心衰还是其他心血管疾病患者来说，都可以给患者带来未来幸福生活的希望。

尽管目前心脏康复的理念在医患中接受程度较既往有了长足进步，但由于心力衰竭的心脏康复有其特殊性，风险及难度较其他疾病高，也可称之为心脏康复领域的制高点，专业性较强，对从事心力衰竭心脏康复的专业人员存在较高要求，目前在三级医院此方面人才储备尚不足。

慢性稳定性心衰心脏康复未来的主要场所应该在基层医院，需要形成三级医院与基层医院心脏康复转诊的闭环式管理模式，高危及不稳定心衰患者在三级医院，稳定的心衰患者下沉至社区医院，当然对于社区医院来说，心衰心脏康复人才更加不足。除了人才培养之外，目前心衰心脏康复的规范流程与路径正在不断完善中，同时还需要在行政部门主导、行业协会执行开展心衰心脏康复的质量控制工作，这样才能不断完善心衰心脏康复系统，做到真正的安全、有效，同时节约医保开支。所以心衰心脏康复路还很长，需要大家共同努力！  

沈玉芹教授

沈玉芹，医学博士，主任医师，博士生导师，同济大学附属同济医院心脏康复科主任，担任中国医师协会康复医师分会心脏康复专委会副主任委员等多项社会兼职，主编及参编专著6部，发表论文40余篇，主持国家自然科学基金面上项目2项，作为第一完成人获得中国康复医学会科学技术奖一等奖（2019）及上海市康复医学科技进步奖一等奖（2018）。

黄峻教授

本期心衰学堂讨论心衰综合处理中一个很重要又常被忽视的问题，即心衰的康复治疗。沈玉芹教授介绍了心衰康复治疗国内外发展之路，目前研究的状况和主要观点，具体实施的设想和难点等，很客观，体现了中国专家学者的思考和认识。很高兴地看到中国心衰的康复治疗已从无至有，从初具规模进而奠定坚实的基础，并形成一定的特色。康复治疗的确是心衰患者未来的希望。

心衰的药物治疗已获得巨大的进步，治疗的规范和优化使心衰病死率降低约80%，也使新的药物或器械可能的有益作用被“稀释”，效价比会很低，得到常规应用的可能性降低。然而，心衰患者总体预后仍较恶劣，5年死亡率大体相当于常见的恶性肿瘤。面对这种严峻的局面，心衰的康复治疗无疑是一条出路，一个希望。

开展康复治疗目前还存在一些困难，一是模式问题，沈教授建议的大医院和社区(基层)医疗单位相结合，无疑较适合国情和分级诊疗模式。当然，这必然涉及一些体制上、管理上、医保支付上的改革。二是采用何种运动方式、运动量、运动时间(每天或每周)更有效等具体问题并无结论。我们显然需要中国的证据，以形成适合国情的个体化方案和策略。三是安全问题，运动中发生意外尤其是致死致残性意外的概率很低，但仍有可能，在常规和普遍开展工作前需要有充分评估和安全保障，以及令人信服的证据。许多困难还有待克服，希望大家重视心衰的康复，让希望之光照亮心衰患者。