第1部分：PFO诊断

PICO 1

在隐源性卒中患者中，应使用哪种诊断方法检测PFO相关的右向左分流？

1.1在隐源性卒中患者中，增强TCD （c-TCD）与增强经食管超声心动图（c-TOE）（约定参考）相比，在筛查PFO相关的右向左分流方面，诊断性能如何？

1.2在隐源性卒中患者中，增强经胸超声心动图（c-TTE）与增强经食管超声心动图（c-TOE）相比，在识别PFO相关的右向左分流方面，诊断性能如何？

1.3在隐源性卒中患者中，以c-TOE作为约定参考，  c-TCD与c-TTE相比，在筛查PFO相关的右向左分流方面，诊断性能是否更好？

在卒中原因不明者中，由于缺乏金标准，检测任何右向左分流的最准确诊断方法仍不确定。因此，专家组无法提供基于证据的建议。

证据质量: 非常低 ⊕

建议强度: -

由于没有可被视为金标准的技术，专家组建议使用现有技术（c-TCD、c-TTE和c-TOE）诊断右向左分流的地方方案。当c-TTE或c-TOE无法确定时，建议使用c-TCD。

投票：8/9

根据现有数据，专家组认为，相比于TTE，TCD在筛查右向左分流时表现出更高的敏感性。

投票：6/9

在卒中原因不明者中，如果初步评估诊断为右向左分流阳性，专家组建议通过TOE获得有关PFO存在和解剖的更多信息。

投票：9/9

第2部分：PFO相关卒中的治疗

PICO 2在隐源性卒中合并PFO患者中，与单独抗血小板治疗相比，经皮封堵PFO加抗血小板治疗是否降低卒中复发风险？

在18-60岁的患者中，如果除了PFO（即PFO相关卒中），没有发现其他明显的卒中原因，专家组建议在精选的患者中，除了抗血小板治疗外，封堵PFO（请参阅下文了解详细信息）。

证据质量:高  ⊕⊕⊕⊕

建议强度: 强支持↑↑

专家组鼓励在可能的情况下，随机试验或至少是登记研究纳入60岁以上的卒中合并PFO患者。如果这不可能，工作组的大多数成员建议使用PASCAL分类系统和临床判断来指导治疗。

投票：8/9

专家组建议，对年龄在13至17岁之间精选的PFO相关卒中患者，根据PFO解剖结构，封堵PFO。

投票：9/9

在18-60岁的患者中，根据PASCAL分类，可能或很可能患有PFO相关卒中时，专家组建议除了抗血小板治疗，还应封堵PFO。

证据质量: 中 ⊕⊕⊕

建议强度: 强支持↑↑

在18-60岁的患者中，根据PASCAL分类，不太可能患有PFO相关卒中时，专家组建议除非有很高的临床因果关系，不要封堵PFO

证据质量: 低⊕⊕

建议强度:弱反对 ↓?

在18-60岁的患者中 根据PASCAL分类，大多数专家组成员建议在以下情况的各种组合时封堵PFO，因为这提示临床因果关系的可能性很高：

与指示卒中发生时间接近的非脑栓塞、深静脉血栓形成和/或肺栓塞，肺动脉高压、睡眠呼吸暂停史或与PFO相关的其他低氧血症，卒中发作时的Valsalva动作、有先兆的偏头痛、近期长期不动史、近期航空旅行、静脉血栓形成倾向、潜水员减压病、斜卧呼吸—直立性低氧血症综合征或欧氏瓣或超声心动图上的其他增加反常栓塞的风险的解剖特征。

投票：7/9

鉴于缺乏PFO封堵时间的证据，专家组建议根据随机研究，考虑在指示卒中后6个月内封堵PFO。然而，由于二级预防操作有时间依赖性，应根据每位患者的临床情况，包括卒中病变大小和风险状况，尽快封堵PFO。

投票：9/9

PICO 3在隐源性卒中合并PFO患者中，与口服抗凝剂（VKA或DOAC）相比，经皮封堵PFO加抗血小板治疗是否降低卒中复发风险？

在18-60岁的患者中 根据PASCAL分类，可能或很可能患有PFO相关卒中，长期抗凝与PFO封堵的风险和益处仍不确定。尽管如此，专家组建议在抗血小板治疗的同时封堵PFO，而不是单独使用长期口服抗凝剂，这是基于（1）与长期抗凝相关的严重出血的累积风险；（2）关键随机对照试验显示PFO封堵优于抗血栓治疗。

证据质量: 低 ⊕⊕

建议强度:弱支持 ↑?

PICO 4：在隐源性卒中合并PFO患者中，与抗血小板治疗相比，口服抗凝治疗是否能降低卒中复发风险？

对于除PFO外未发现其他明显卒中原因的患者（即PFO相关卒中），抗凝治疗与抗血小板治疗的风险和益处仍不确定。

证据质量: 低 ⊕⊕

建议强度: -

根据包括随机试验和观察性研究在内的荟萃分析结果，专家组的大多数成员建议，对于拒绝PFO封堵的PFO相关卒中患者，采用个体化的方法选择抗血栓治疗。选择抗凝治疗而非抗血小板治疗应平衡预期较低的PFO相关卒中复发风险与可能增加的长期大出血风险，并考虑患者的偏好。

投票：9/9

第3部分 术后管理

PICO 5 PFO相关卒中患者接受经皮封堵术后，与单一抗血小板治疗相比，术后双重抗血小板治疗是否降低卒中复发风险？

专家组建议，根据现有随机对照试验方案，在接受PFO的患者中，先进行双重抗血小板治疗，再进行单一抗血小板治疗，以降低复发性卒中的风险（详细信息请参阅下面的专家共识）。

证据质量: 低 ⊕⊕

建议强度: -

根据大多数阳性随机对照试验的方案设计，在接受经皮封堵术的PFO相关卒中患者中，该小组建议双重抗血小板治疗为1-6 个月，随后长期维持单一抗血小板治疗至少5年。

投票：9/9

关于单一抗血小板治疗的持续时间，没有循证建议。

证据质量: 非常低 ⊕

建议强度: 弱反对 ↓?

PICO 6：在接受经皮封堵术的PFO相关卒中患者中，与不进行长期心脏监测相比，长期心脏监测是否能降低卒中复发风险？

在18-60岁的患者中，除PFO外未发现其他明显卒中原因（即PFO相关卒中），使用长期心脏监测（即，植入式循环记录仪ILR）增加亚临床房颤检出的风险和益处仍不确定。

证据质量: 非常低 ⊕

建议强度: –

根据ESO关于隐源性卒中后房颤筛查的指南，专家组建议，在18-60岁的患者中，PFO外未发现其他明显卒中原因（即PFO相关卒中），封堵PFO前应进行24h遥测或Holter心电图检查。

投票：8/9

根据ESO关于隐源性卒中后房颤筛查的指南，专家组建议，在60岁以上隐源性卒中合并PFO患者中，使用ILR检测阵发性房颤。

投票：7/9

专家组建议，在PFO封堵前植入了ILR的患者，继续监测房颤，直到记录器报废。

投票：8/9

专家组建议，无论年龄大小，如果在PFO封堵后卒中复发、短期心电图监测阴性且无其他明显复发原因的患者中，系统性使用ILR。

投票：8/9

专家组建议，不要在PFO封堵后系统性植入监测装置。

投票：8/9