明确哮喘诊断

大多数哮喘患者通过典型的病史即可做出诊断，但重度哮喘临床表现更为复杂，发作性、可变性和可逆性的特征往往不太典型，容易与其他类似哮喘的疾病相混淆。诊断重度哮喘首先必须符合GINA和我国哮喘诊治指南的标准，但诊断思路应当更为全面，实验室检查需要更加深入：（1）重度哮喘患者均需要作支气管激发试验和（或）舒张试验、弥散功能（DLco）在内的全套肺功能测定及峰流速变异率监测，必要时还需要经过一个疗程的治疗试验再次复查肺功能。（2）胸部影像学检查如X线胸片和胸部CT扫描，特别是HRCT，对鉴别其他肺部疾病具有很高的价值，应作为重度哮喘的基本诊断工具，以鉴别慢阻肺、支气管扩张症、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）等容易和哮喘混淆的疾病。近年来采用HRCT对哮喘患者进行影像学研究，发现既往认为肺部无异常的哮喘患者实际上也存在不同程度的结构改变。HRCT研究发现哮喘患者存在气道壁增厚、气道腔狭窄、吸气相血管减少区域、呼气相气体陷闭，某些患者可发现支气管扩张、肺气肿和小叶中心性突起。CT显示的气道壁重塑与肺功能、哮喘严重程度和组织学上的气道重塑有密切关系。肺密度测量可以发现在重度哮喘气体陷闭的改善与肺功能的改善相关。（3）如果患者此前未进行过敏原检测，应安排过敏原点刺试验或过敏原特异性IgE测定。（4）如有必要，安排血常规、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和曲霉菌特异性IgE和沉淀抗体检查以排除免疫性疾病、EGPA和ABPA。（5）采用低剂量口服激素维持疗法或大剂量ICS的患者应注意有无肾上腺皮质功能减退及骨质疏松，可安排血清皮质醇测定和骨密度检测。（6）外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl，除哮喘外尚需排除其他引起嗜酸粒细胞增高的疾病，如寄生虫感染；如外周血嗜酸粒细胞计数≥1 500个/μl，单纯由哮喘所致的可能性很小，应考虑其他疾病如EGPA，并安排相应检查。（7）如临床怀疑上气道疾病或心血管疾病，应安排针对性检查如鼻窦CT、脑钠肽（BNP）、心脏彩超等。

部分疾病的临床表现类似哮喘，需要仔细鉴别（表4）。

明确是否属于重度哮喘

重度哮喘的定义前文已述。重度哮喘即使使用高剂量的ICS+LABA亦不能达到控制，或虽可达到控制，一旦降级则失去控制。未控制的哮喘通常具备以下一个或多个特征：（1）症状控制差：哮喘控制问卷（ACQ）>1.5，哮喘控制测试（ACT）<20，或符合GINA定义的未控制；（2）频繁急性发作：前1年需要2次或以上连续使用全身性激素（每次3 d以上）；（3）严重急性发作：前1年至少1次住院、进入重症监护病房或需要机械通气；（4）持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限（FEV₁<80%预计值，FEV₁/FVC<正常值下限）；（5）高剂量ICS或全身性激素（或其他生物制剂）可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。

明确共患疾病和危险因素

重度哮喘多存在影响哮喘控制的共患疾病和危险因素。在评估这些因素之前，首先应当评估患者的依从性和吸入技术。可通过测定血清皮质醇和茶碱浓度评估对口服药物的依从性，采用带有电子计数器或通过蓝牙与手机连接的吸入装置评估对吸入药物的依从性。对于依从性差的患者，需要医患之间进行面对面的深入沟通，找到影响依从性的问题所在，制订个体化的管理策略。

除依从性外，与重度哮喘有关的共患疾病和危险/触发因素还有特应质和过敏症（包括对真菌致敏）、鼻炎-鼻窦炎、鼻息肉、肥胖、神经精神因素特别是焦虑和抑郁等。药物因素如使用β受体阻滞剂、阿司匹林等NSAID类药物、过度使用短效β受体激动剂以及哮喘药物本身的不良反应也会影响哮喘的控制。此外，主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘控制不良的重要原因。

区分哮喘的表型/内型

哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有助于预测患者不同的治疗反应和临床转归，在精准医学时代针对哮喘炎症反应级联特定分子进行靶向干预大大拓展了重度哮喘的治疗前景。关于重度哮喘的临床表型/内型参见本共识第五节分型内容。重度哮喘的诊断和评估的流程见图1。

图1 重度哮喘的诊断和评估流程

注：ICS为吸入性糖皮质激素；LABA为长效β₂受体激动剂；慢阻肺为慢性阻塞性肺疾病；ABPA为变应性支气管肺曲霉菌病；EGPA为嗜酸性肉芽肿性多血管炎；NSAID为非甾体抗炎药；ACEI为血管紧张素转化酶抑制剂

节选自《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》