病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 84

入院时间： 2018-11-09

入院天数： 5

主诉：

间断、胸痛5年,加重10天

现病史：

患者5年前无明显诱因出现胸痛、胸闷可不适,胸痛部位于心前区,疼痛性质呈压榨样,持续不缓解,件有大汗,否认与呼吸、进食有关,急诊就当地图院,完心电图、肌钙蛋白等检查,临床诊断“急性心肌梗死”,给予对症治疗，出院后长期当地医院随访治疗,于2017-06出现胸闷、胸痛不适,伴有双下肢水肿,就诊我院完善心脏彩超、BNP等相关辅助检查临床诊断“慢性心力衰竭急性加重、陈旧性心肌梗死”,治疗上给予强心、利尿等对症,好转后出院,定期门诊随访调药,10天再次出现胸闷、胸痛不适,伴双下肤水肿,活动耐力下降,为进一步明确诊治迷来我院,门诊以“心力衰竭、心功能不全”收住。

既往史：

阵发性房颤

入院检查

体格检查：

体温 36.6 ℃ 脉搏 91次/分 呼吸 18 次/分  血压 115/72 mmHg 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，心脏： 望：心尖搏动减弱，心前区无异常隆起，无其它部位搏动。 触：心尖搏动减弱，无震颤。 叩：心界无扩大。 听：心率：91次/分，心律齐，心音正常，无杂音。

心电图：

 超声心动图：

左房大。室壁节段性运动异常。二、三尖瓣瓣口轻度反流。主动脉瓣口少量反流。心功能减低。心包腔少量积液。室壁运动分析：Ⅱ级

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： IV

入院诊断

入院诊断：

慢性心力衰竭(急性发作) I50.908 1 心功能不全 I50.901 1 心功能Ⅳ级 I50.905 1 陈旧性心肌梗死 I25.200 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103 1 阵发性心房颤动 I48.x01 1 心律失常 I49.900 2

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服对症,氯化钾溶液补钾等对症治疗。间断静脉去乙酰毛花苷注射液强心，呋塞米注射液利尿；

住院第2天

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服对症,氯化钾溶液补钾等对症治疗。间断静脉去乙酰毛花苷注射液强心，呋塞米注射液利尿；

住院第3天

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服对症,氯化钾溶液补钾等对症治疗。间断静脉去乙酰毛花苷注射液强心，呋塞米注射液利尿；心室率控制欠佳加用盐酸伊伐布雷定片5mg b.I.d口服

住院第4天

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服，盐酸伊伐布雷定片5mg b.I.d口服

住院第5天

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服，盐酸伊伐布雷定片5mg b.I.d口服，症状缓解出院

治疗方案说明：

射血分数35%，心肌收缩力差，心率控制不达标，加用伊伐布雷定，症状缓解。

出院医嘱

出院带药：

硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 q.d+阿司匹林肠溶片100mg 口服 q.d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片 20mg 口服 q.n调脂，地高辛片 0.125mg 口服 q.d强心，呋塞米片 20mg 口服 q.d、螺内酯片 20mg 口服 q.d利尿，美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 q.d口服，盐酸伊伐布雷定片5mg b.I.d口服。

随访结果

随访情况： 出院后2周

体温 36.5 ℃ 脉搏 56 次/分 呼吸 19次/分 血压 105/70 mmHg 颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，心脏： 望：心尖搏动减弱，心前区无异常隆起，无其它部位搏动。 触：心尖搏动减弱，无震颤。 叩：心界无扩大。 听：心率：56次/分，心律齐，心音正常，无杂音。

支持证据：

病例总结

该患者，老年男性，既往明确诊断冠心病，心肌梗死，心脏彩超提示左房大。室壁节段性运动异常。二、三尖瓣瓣口轻度反流。主动脉瓣口少量反流。心功能减低。心包腔少量积液。室壁运动分析：Ⅱ级，射血分数35%，心肌收缩力差，入院时无法平卧，双下肢水肿，心率显著增快，单纯使用β受体阻滞剂及洋地黄制剂心率控制不达标，加用伊伐布雷定后症状很快得到控制，提示该药能够在不影响心肌收缩力的情况下，能够较好改善患者心衰症状。患者长期随访后心率稳定在55-65次/分。

专家点评

深圳市宝安区人民医院 陈力 主任医师

这个病例还是挺不错的。通过对急性心梗病人梗后心衰的处理,在积极使用传统的多种抗心衰药物的基础上，认真采集临床的资料和观察病人的临床变化。符合指南的要求，并能够联合伊伐布雷定进一步控制心室率。该药能够在不影响心肌收缩力的情况下，能够较好改善患者心衰症状。同时，这个病例从临床症状的观察、心衰指标以及心脏彩超的相关指标的动态变化，也让我们对这个病例总体的把握颇有帮助，所以这个病例是成功的，也是优秀的。