在过去的2018年里，急性胰腺炎、慢性胰腺炎和胰腺癌这几个领域均有重要的学术进展。现简要分述

如下。

AGA更新急性胰腺炎早期治疗指南

2018年3月美国胃肠病协会（AGA）发表了新版急性胰腺炎（AP）早期治疗指南（Gastroenterology 2018;154:1096）。该指南重点关注AP 患者入院后48～72 小时以内的处理。

整体来看，在预防性抗生素使用、急诊ERCP适应证、优先选择肠内营养、戒酒等问题上，2018 年AGA指南的立场与此前的学术界共识一致。在补液问题上，此次AGA指南认为该领域的证据质量较低，积极补液并没有显现出明确优势，过度补液还可能加重呼吸衰竭及腹腔高压，故推荐目标导向性的补液治疗，即根据患者的临床和生化指标作为目标来确定静脉补液量，例如心率、平均动脉压、中心静脉压、尿量、血尿素氮和红细胞比容等。

肠内营养对于重症AP的意义已得到充分证明。然而，关于启动肠内营养的时机以及途径（经口进食、鼻胃管、鼻空肠管）尚有争议。2018年AGA指南明确提出以时间为界，即入院24小时内即应尝试经口进食。同时，新指南认为经鼻胃管和鼻空肠管实施肠内营养支持无明显差异，而鼻胃管更加简便价廉。这一意见直接挑战了传统的“禁食”的理念。但由于本领域的临床研究整体质量较低，而且并非所有AP患者（尤其重症）均能耐受早期进食。一定程度的个体化临床决策仍然是必要的。迫切需要进行更多高质量临床研究，以确定AP患者进食的最佳时机以及最佳途径。

关于胆源性AP 患者切除胆囊的时机，新指南以2015年的PONCHO研究结果作为主要依据。PONCHO研究发现与延迟手术相比，在首次住院时完成胆囊切除术可降低病死率、结石相关并发症率、AP复发率、再入院率以及胰胆管并发症率，而在转开腹手术比例及手术难度方面两者无差异。

HaPanEU发表慢性胰腺炎诊疗指南

欧洲消化病学会的慢性胰腺炎协作诊疗小组（HaPanEU）发表了关于慢性胰腺炎（CP）的诊疗指南（Pancreatology 2018; 18:874）。该指南指出，超声内镜、CT和MRI是CP首选诊断工具。其中，EUS对于CP诊断的敏感性最高（证据分级1B），在鉴别诊断（证据分级2C）和随访（证据分级2B）方面具有一定优势。EUS弹性成像和超声造影可提供关于胰腺组织的更多信息。

在胰腺外分泌功能不全（PEI）方面，指南建议对所有怀疑或诊断为CP的患者均评估有无PEI（证据分级1A）。PEI代偿期CP患者也有发生营养素缺乏的风险，特别是脂溶性维生素缺乏（证据分级1B）。注射促胰液素后行MRCP既可以显示胰管形态，也可估计胰液分泌的量，被认为是评估PEI的首选影像学检查（证据分级1C）。粪便弹力蛋白酶-1和13C标记甘油三酯呼气试验对于PEI有一定诊断价值（证据分级1B）。某些营养素的血清水平可用于监测和评估CP的营养状态，包括前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、脂溶性维生素等（证据分级2C）。

在治疗方面，手术控制腹痛的效果优于内镜治疗（证据分级2B），且早期手术疗效优于进展期手术（证据分级2B-2C），但手术后发生PEI 的风险高于内镜治疗（证据分级2C）。内镜治疗可用于处理CP的并发症，如假性囊肿、胰管结石、胆管狭窄等。体外超声波碎石被推荐用于治疗胰管结石，但证据级别不高（2C）。胰酶替代治疗（PERT）是最重要的药物治疗（证据分级1A）但PERT不能减轻腹痛（1B）。为保证疗效，建议胰酶颗粒的直径应小于2mm（证据分级1B），每次补充的剂量应不低于脂肪酶40000-50000 Ph.U.，且与食物同服（证据分级1A）。

AJCC更新胰腺癌分期方法

美国癌症联合会（AJCC）于2017 年更新胰腺癌分期方法（Ann Surg2017;265:185）。2010年第7版TNM分期强调肿瘤是否局限于胰腺内，并将肿瘤侵犯胰腺周围软组织视为T3期的标志。但在实际工作中，由于胰腺并无明确的包膜结构，肿瘤很容易生长浸润至胰腺以外，造成大部分胰腺癌患者被分入T3，难以做进一步细分。同时在组织学评估时，判断肿瘤有无侵犯胰腺以外，是一件费时费力的工作，且预后意义不明确。大量研究表明，肿瘤大小仍然是决定预后最强有力的因素，故新版分期舍弃了局限于胰腺内这一概念，依据肿瘤最大直径进行分期，更加简明有力。同时，新版分期鼓励手术中尽量多地清扫淋巴结（12枚以上），以便获得更精确的N分期。局部淋巴结转移达4枚以上者直接划入III期。2018年有多项研究验证并支持了第8版胰腺癌分期的合理性。

表 胰腺癌新旧分期方法比较

（本文来自《中国医学论坛报》2019年2月28日D3版面，如需转载，请联系授权）