引起急腹症非外伤性出血包括腹壁出血、腹腔出血与腹膜后出血。消化道出血急性腹痛常不明显。

腹壁出血多见于老年人，腹直肌及腰大肌多见，病因常不清，可能与抗凝治疗或轻微损伤相关。CT平扫即可诊断，表现为病变腹壁肌肉局限性增厚，肌内可见类圆形较高密度团块，密度多均匀，边界欠清，强化不明显。血肿多不大，增强扫描多无活动性出血造成的对比剂外溢，可能与肌内血肿内压力增高有关（图6）。

图6. 右侧腹直肌血肿

患者女性，68岁，下腹疼痛1天，自述下腹部触到包块。a.耻骨上水平CT平扫，右侧腹直肌梭形增厚，呈较高密度，CT值68HU，界清不清（箭号）；b. 增强CT门静脉期，病变强化不明显。

腹腔内脏器出血可形成血性腹腔积液，或称血腹。血性腹水密度高于非血性腹腔积液，CT平扫易于诊断。实性脏器出血，血液先聚集于被膜下，形成被膜下血肿，破裂后进入腹腔，发现高密度腹腔积液时，注意观察实性器官外缘，如果有高密度被膜下积液-血肿，提示相应脏器可能为出血器官，而出血部位因有更新的出血凝成的血块，密度更高，称为“哨兵血块”，提示出血部位（图7）；增强扫描病变内如有致密的对比剂外溢至血管外，提示有活动性出血（图8），为较严重情况，应及时通知临床，避免处理延误。高密度积液量相对较多部位，也可提示出血就在附近。如积血以盆腔为著，则出血可能来自盆腔器官。

图7. 脾血管肉瘤破裂出血

a. 贲门水平CT平扫，可见脾周高密度积液（星号），相应脾脏外缘显示不清；肝上间隙少量高密度积液（箭号）；b. 增强门静脉期，脾实质呈虫噬状低强化，外缘模糊不规则，被膜下积液（积血）中可见少许高密度血凝块-哨兵血块（箭号），为被膜下血肿破入腹腔。手术病理结果为脾血管肉瘤。

图8. 右肾动脉动脉瘤破裂

患者男性，45岁，右侧腹背痛1天半，伴肉眼血尿。a. 右肾肾门水平CT平扫，示“右肾”肿大，密度不均，正常形态消失；b. 增强扫描肾实质期，病变内可见高强化“结节”（箭头），外缘可见小片状对比剂外溢（箭号）；c. 右肾动脉DSA显示右肾下段动脉动脉瘤（箭号）破裂，造影剂外溢（箭头）。

增强扫描常可明确出血病因，如肿瘤破裂、动脉瘤破裂。肿瘤破裂出血多见于富血供的肿瘤，如肝细胞癌，肝腺瘤，脾血管肉瘤（图7）。

发现生育期女性盆腔积血时首先需要除外异位妊娠出血，因为异位妊娠引起的出血不及时处理可危及生命。黄体囊肿（卵泡膜黄体侧囊肿）破裂，以及卵巢囊肿扭转也可造成盆腔积血，但多无致命性出血，正确诊断可避免卵巢切除。询问临床实验室检查结果最为有效：如果人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）阳性，提示为异位妊娠性出血，须急诊手术；如果不能获得β-HCG结果，发现卵巢有不完整的黄体囊肿的壁，可提示为黄体囊肿破裂。黄体囊肿壁较厚，可达2~3mm，常呈“钝齿状”折曲，强化明显（图9），而异位妊娠的胎囊多无明显强化；卵巢囊肿扭转出血时可见到囊内出血形成的高密度“液平”。

图9. 黄体囊肿破裂

患者女性，27岁，突发下腹痛1天余。

a. 子宫体水平CT平扫，可见盆腔内较高密度积液（箭号），CT值38HU；b. 子宫上方水平增强CT门静脉期，示膀胱左后侧囊，外形欠规则（箭号）；c. 增强门静脉期薄层（层厚1.2mm）回顾性重建，经囊旁矢状MPR，可见囊壁较厚，呈“钝齿状”折曲，局部不完整（箭号）,周围高密度积液（箭头）。手术病理结果为黄体囊肿破裂。B-膀胱，U-子宫。