立体定向放疗（SBRT）是利用影像设备采集肿瘤及周围正常组织图像，在治疗计划系统的配合下，利用立体定向原理和技术，对人体内肿瘤实施精确定位，将放射线聚集于肿瘤靶区，给予较大剂量照射，使肿瘤产生局灶性破坏，而正常组织受到的损伤降至最低程度。为了让读者更容易理解SBRT效果，树立SBRT作为肝癌根治性治疗理念，本报特邀复旦大学附属中山医院曾昭冲教授结合15个情况迥异的小肝癌病例，看图说话，使SBRT适应证更加通俗易懂。

手术难度高的患者

 SBRT最适用于手术难度高的肿瘤，例如肿瘤位于肝脏中央（病例3）、肝门区（病例4）、紧贴大血管（病例5），高龄患者（病例6），或伴有内科疾病如肝功能很差（病例7）。这些情况不宜手术或射频消融，SBRT可作为替代根治性治疗，其它的治疗方法都不是根治性。

病例3

1、病例简介：

男性，52岁，极早期肝细胞癌（0.8 cm），外科医生建议待肿瘤增大到超声能检测到病灶（估计2 cm）方考虑手术切除。患者接受SBRT，48 Gy/6 次。放疗后肿瘤完全缓解，AFP降至正常水平。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． 右肝中央部位0.8 cm结节，箭头所示，动脉期明显增强，结合AFP升高，临床诊断为肝细胞癌，极早期。

b． SBRT等剂量分布图，48 Gy/6 次。

c． SBRT后3个月，病灶完全缓解，放射野区域低密度，提示放射性损伤。

d．SBRT后9个月，放射性损伤区域缩小。

e-f．分别为SBRT后26和56个月，肿瘤消失。

病例4

1、病例简介：

男性，29岁，以“皮肤黄染半个月”为主诉，诊断为肝门区HCC伴梗阻性黄疸，先外引流降黄疸。之后SBRT，3 Gy/次，共20次。由于十二指肠紧邻肿瘤下方（图a红色箭头）。 放疗结束后，患者总胆红素降至正常，肿瘤完全缓解，AFP降至正常。放疗结束9个月，患者诉腹胀不适，胃镜检查，十二指肠球降交界处可见一个溃疡（A1期），表面白苔，粘膜充血水肿（图f）。经过制酸治疗好转。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． 横断切肝门区占位5.5 cm，动脉期增强；冠状切肝门区占位，静脉期强化减退，肿瘤下方紧邻十二指肠，红色箭头所指。

b． 放疗定位CT，可见左右胆管引流管（蓝色箭号），肝门区肿瘤放射剂量分布图，60 Gy/20 次。十二指肠紧邻肿瘤下方，受照射剂量50 Gy/20 Fx 15 ml, 55 Gy/20 Fx 10.6 ml, 60 Gy/20 Fx 2.4 ml。

c． 放疗后3个月随访MRI，肿瘤明显缩小（部分缓解），血供减少，拔除引流管

d． 放疗后15个月，肿瘤完全缓解。

e． 放疗前后AFP的变化，放疗半年，AFP降至正常水平。

f． 放疗后8个月，患者诉上腹部阵发疼痛，胃镜检查，十二指肠球降交界处可见一个溃疡，表面白苔，粘膜充血水肿，为放射性损伤。

病例5

1、病例简介：

男性，47岁。肿瘤紧贴门静脉主干，于2016年7月21日我科室SBRT。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a. MRI横断切，病灶紧贴下腔静脉右侧，直径4.1 cm，冠状切见病灶位于门静脉主干上方，挤压主干变形。肿瘤乏血供，如箭头所指。

b. SBRT肿瘤等剂量曲线，肿瘤45 Gy/6 次。

c. 放疗后1.5个月随访MRI冠状切，肿瘤缩小

d. 放疗后4个月，肿瘤明显缩小坏死，无血供。

e-g. 分别为放疗后1、2、3年随访MRI，病灶缩小到1 cm，无血供。

h. 治疗前后AFP动态变化，经放疗后，AFP降至正常。

病例6

1、病例简介：

男性，99岁，于2018年8月28日接受SBRT，54 Gy/6 次。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． 当地医院MRI静脉期示右前叶近膈顶部占位，约6 cm，低密度。

b．SBRT，肿瘤54 Gy/6 次。

c-e. 放疗后3、10、17个月后，肿瘤逐步缩小，肿瘤周围正常肝动静脉期均强化，为放疗后变化

f． AFP的动态变化，放疗后3个月降至正常水平。

病例7

1、病例简介：

男性，41岁。以”消化道出血入院检查发现肝占位7个月”为主诉，于2017年11月就诊我院。肝硬化、脾大、腹水，肝功能为Child-Pugh C级（10分）。鉴于既往肝脏功能差，外科医生不予手术，逐接受SBRT。2017年11月13日开始SBRT，54  Gy/6 次，治疗中及后无明显不适。

2、SBRT治疗过程中的影像学改变：

a． CT显示左右叶交界处2 cm小结节，箭头所示，动脉期结节表现为脂肪密度，中等量腹水，脾大。

b． 保肝治疗后半年随访CT，腹水消失，左右叶交界处结节增大至3 cm，动脉期明显强化，静脉期退出，脾大。临床诊断为罕见的脂肪成分为主肝细胞肝癌。

c． SBRT的等剂量分布图。

d．SBRT后2个月随访CT，肿瘤大小同前，动脉期血供较放疗前减少。

e． SBRT后半年，病灶血供明显减少。

f． SBRT后10个月，病灶隐约可见，动脉血供进一步减少。

g．SBRT后13个月，病灶完全缓解

h． SBRT后25个月，病灶完全消失，放射野正常肝组织萎缩。

作者 | 曾昭冲（复旦大学附属中山医院）

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