郭晓钟教授

图 急性胰腺炎的分类

郭晓钟教授介绍，在胰腺外科和重症医学中，将AP分为轻症、中重度、重症，而在2013版胰腺炎指南中，将AP分为轻症、中症、重症，本次指南更新，为使AP的分类具有一致性，本版指南对AP的分类进行更新。

郭教授介绍，CAP是在重症急性胰腺炎（SAP）的定义上衍生而来的，伴有持续（＞48小时）的器官功能衰竭和胰腺/全身感染，病死率极高，值得临床密切关注。但目前AP应采用三分类还是四分类在国内外尚未统一，且四分类原则在判断AP严重程度上未表现出显著优势。

郭教授指出，胆石症是我国AP的主要病因，酒精性AP次之，虽然目前没有确切的循证依据支持，但从临床上看来，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTGP）日渐增多，并呈年轻化、重症化的趋势，极有可能超越酒精性AP成为第二大病因，需要引起重视。

郭教授介绍，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、小肠镜操作术、外科手术等医源性因素也可诱发AP。

ERCP术后急性胰腺炎(PEP)发生率约为4％～8％，部分PEP会进展为SAP，因此对高危人群需采取积极措施预防。

目前临床已经明确有效的预防PEP措施，包括术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物( NSAIDS)肛栓(吲哚美辛栓50mg或100mg)、术前大剂量生长抑素静滴、胰管支架置入等。

郭教授谈到，如果发生感染性胰腺坏死，病人的病情将会加重，其死亡率也会增加。

郭教授介绍，炎症反应综合征是AP最常见的全身并发症，器官功能衰竭是AP最严重的的并发症，也是AP致死的主要原因。

全身炎症反应综合征的指标包括：① 心率＞90次/分；② 体温＜36℃或大于38℃；③ 白细胞计数＜4×109/L或＞12×109/L；④ 呼吸频率＞20次/分或二氧化碳分压＜32mmHg。

器官功能衰竭需要根据改良 Marshall评分进行定义。器官评分≥2分则定义为器官功能衰竭；器官功能在48h内恢复者为一过性器官衰竭，否则为持续性器官衰竭（POF）；≥2个器官衰竭并持续48h以上者，则为持续性多器官衰竭（PMOF）。

郭教授指出，AP的诊断要更多关注腹腔压力。在SAP中，严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS）。

IAH分为四数：Ⅰ级腹腔内压力12-15mmHg；Ⅱ级16～20mmHg；Ⅲ级21～25mmHg；Ⅳ级＞25mmHg。

郭教授介绍，与淀粉酶相比，脂肪酶升高出现更早并且持续更久。血清淀粉酶一般在AP发作后6～12h内升高，3-5d恢复至正常，血清脂肪酶一般在AP发作后4-8h内升高，24h达峰值，8-14d恢复正常。对于发病12h后至3d内就诊的患者，淀粉酶的敏感性更高而对于早期或者后期就诊的患者，脂肪酶的敏感性可能更高，但二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。

郭教授谈到，CT平扫有助于AP起病初期明确诊断，增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出的范围，并判断胰腺外并发症是否存在，通常建议起病5~7天后进行。但约15%~30%的AP患者无法查明病因，可能是由胆道微结石或十二指肠乳头狭窄等其他原因所引起。MRCP检查有助于判断胆总管有无结石存在，在部分特发性胰腺炎患者，超声内镜(EUS)有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石及慢性胰腺炎。

图 急性胰腺炎的完成诊断举例

郭教授指出，48小时内的液体复苏和监测非常重要，如果补液不足，病人可能转为中度中症或者重症胰腺炎。如果补液过量，可能导致ARDS和腹腔间隔室综合征。如何控制好补液量？则要强调“目标导向治疗”策略。“目标导向治疗”策略分为快速扩容和调整体内液体分布，必要时需要使用血管活性药物以维持血压。输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液。

扩容时应注意晶体与胶体的比例，通常推荐晶体：胶体=2：1，在快速扩容阶段输液速度可调至5~10 ml/kg/h。

补液成功的指标包括：尿量＞0.5~1ml/h、平均动脉压＞65mmHg、心率＜120次/分，尿素氮＜7.14mmol/L、红细胞压积在35%~44%。

入院后的24~48h，应每隔4~6h评估液体需求。

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晶体液的选择中，对使用乳酸林格氏液或生理盐水不做倾向性推荐，但亦有研究表明乳酸林格氏液更有优势。但不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。

CRRT的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5 ml/kg/h；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰腺脑病等。由于CRRT需要留置大静脉血管，也有增加血源性感染的风险。

郭教授强调，非必要情况下不需要外科手术治疗，推荐采取保守治疗，如胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量、改善肠道功能，目标是将AP维持在＜15 mmHg。

郭教授指出，肠梗阻患者或严重呕吐的患者，需要严格禁食。

MSAP和SAP通常无法耐受经口饮食，需放置胃肠道营养管输注要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。肠内营养的时机视病情的严重程度和胃肠道功能的恢复情况来定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早实行肠内营养(入院后24h～48h)。

经鼻胃管营养有误吸的风险，需注意监测有无胃潴留，因此目前对于鼻胃管的使用尚需谨慎。

郭教授强调，如果病人出现意识改变，甚至血压改变，除了我们要考虑到细菌感染外，还要注意霉菌的感染。

MAP伴有胆囊结石，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术。

郭教授强调，可在严密观察病情下注射盐酸布桂嗪、盐酸哌替啶等，不推荐应用吗啡类药物或胆碱能受体拮抗剂。