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助力ASCVD患者血脂长期管理，小干扰RNA实现持续、平稳达标

2024-10-23作者：王北辰资讯

急性心肌梗死（AMI）通常是由于冠状动脉阻塞导致对应区域心肌供血不足而发生坏死，常见于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）^[1]。有效降低血脂水平可显著减少ASCVD风险，其中，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点^[2]。然而，当前的血脂管理策略仍然不能满足部分患者的降脂需求，特别是超高危的ASCVD患者血脂长期管理。因此，如何高效、平稳、持续的降脂仍然是值得临床医生探讨的话题与方向。

本期我们有幸邀请到潍坊市人民医院陈鹏医师为我们分享1例AMI患者高效降脂的案例，并让我们跟随潍坊市人民医院王曙光教授对病例的深入剖析与点评，挖掘小干扰RNA在降脂中的应用潜力，为ASCVD患者血脂长期管理提供启示。

专家简介

陈鹏医师

潍坊市人民医院

潍坊市人民医院，心脏重症与康复科，主治医师
医学硕士，2016年毕业于吉林大学白求恩医学部
2016年至2018年于天津医科大学总医院心内科工作
2018年至2022年于潍坊市人民医院心内一科工作
2022年至今就职于潍坊市人民医院心脏重症与康复科
现任潍坊市房颤中心联盟委员
山东中医药学会络病专业委员
现主要从事冠脉介入及起搏器植入工作
熟练掌握冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、心脏瓣膜病等心内科常见疾病及少见病的诊断和治疗

病例分享

陈鹏医师病例分享视频

基本情况

一般资料：患者男性，42岁。

主诉：胸痛5小时。

简要病史：患者入院前5小时无明显原因及诱因出现胸痛症状，呈烧灼感，位于胸骨后，伴后背部板胀感，疼痛持续不能缓解，无出汗，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无意识障碍，无呼吸困难，伴有心悸。于当地医院就诊，诊断为“急性心肌梗死”，后患者转入我院急诊，急诊以“急性心肌梗死”收治入院，患者自发病以来神志清、精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：无特殊。

个人史：长期熬夜。

家族史：无特殊。

辅助检查

（1）体格检查：无特殊。

（2）实验室检查：血常规，凝血常规‌未见异常，心肌酶略升高。

（3）NT-proBNP：443.6 pg/ml。

（4）血脂：总胆固醇（TC）6.2 mmol/L，甘油三酯（TG）1.16 mmol/L，LDL-C 4.21 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.65 mmol/L。

（5）心电图诊断：窦性心律，异常Q波（V1-V4），室性早搏，ST-T改变（部分导联ST段弓背向上抬高，请结合临床）。

（6）超声心动图：左室节段性室壁动度减弱，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左心功能减退，EF 44%。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、急性广泛前壁心肌梗死（killip分级Ⅰ级），3、高脂血症。

治疗经过

治疗方案：

（1）药物方案：阿司匹林+替格瑞洛；低分子肝素；英克司兰；阿托伐他汀钙片；达格列净；美托洛尔；螺内酯；呋塞米片。

（注：调脂药物在既往接受最大耐受剂量他汀仍无法达标，故联合英克司兰）

（2）冠脉介入治疗：前降支植入可吸收支架1枚。

冠脉造影后

术后第一天复查：

(1) 心电图：窦性心动过缓，异常Q波（V1-V4），ST-T

（2）超声心动图：左室节段性室壁动度减弱，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，EF 54%。

出院药物治疗方案：

(1) 阿司匹林肠溶片100 mg qd

(2) 普格瑞洛片90 mg bid；

(3) 阿托伐他汀钙片20 mg qn；

(4) 尼可地尔片 5 mg tid；

(5) 琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd；

(6) 螺内酯20 mg qd；

(7) 达格列净片 10mg qd；

(8) 芪苈强心胶囊 300mg tid。

随访

出院门诊复查：

（1）心电图：

（2）超声心动图：左室节段性室壁动度减弱，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，EF 64%。

（3）出院后1个月血脂：LDL-C 0.94 mmol/L（较基线下降77.7%）。

（4）心肺运动功能：

专家简介

王曙光 教授

潍坊市人民医院

潍坊市人民医院心脏重症与康复科，副主任医师，医学硕士
擅长心内科冠心病、心律失常、心力衰竭、疑难危重病的诊断与治疗
2014年，在国家心血管中心北京阜外医院学习心血管介入技术
擅长复杂冠脉支架植入术，起搏器植入术，心衰再同步治疗CRT、电复律除颤器ICD、无导线起搏器植入术，卵圆孔未闭封堵术
兼任山东省医师协会心血管介入分会委员
山东省医师协会心电生理与起搏分会委员
潍坊市心血管病学专业委员会秘书

病例点评

本次分享的案例为ASCVD极高危患者，患者因胸痛5小时以“急性心肌梗死”收治入院，入院后心电图、心肌酶谱及心脏彩超均提示患者急性前壁心肌梗死。此外，实验室检查提示BNP亦开始升高，患者存在心衰的征象，造影提示患者前降支完全闭塞，应及时开通“罪犯”血管，并植入支架治疗。综合考虑，患者为青年男性，无高血压、糖尿病等基础病，亦无吸烟等不良嗜好，属于早发冠心病人群，符合极高危ASCVD患者定义。值得注意的是，本例患者的LDL-C高达4.2 mmol/L，针对此类ASCVD超高危患者，血脂管理尤其重要。除了常规抗栓、他汀、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗外，我们还为患者注射了英克司兰，以争取最大限度地降低血脂，达到稳定斑块、改善预后的作用。

最新的《中国血脂指南》进一步细化了血脂达标策略^[3]，指出“健康的生活方式仍是血脂管理的基础，他汀类药物是降脂和抗ASCVD的基石，降脂药物联合应用是基本趋势”。此外，降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应，及时调整治疗方案，认真贯彻长期稳定达标的理念。

英克司兰是一种长效降脂药物，属于小干扰RNA（siRNA）类，用于降低LDL-C水平^[4]。它通过特异性地降低PCSK9的表达，从而增加肝脏细胞表面低密度脂蛋白受体（LDL-R）的数量，促进LDL-C的清除，达到降低血浆中LDL-C水平的目的^[5,6]。在本例患者的随访中发现，患者初次使用英克司兰1月后血浆LDL-C水平由4.2 mmol/L降至0.94 mmol/L，并在3个月后复查血脂依然维持稳定、平稳达标，可见英克司兰除了降脂迅速外，在长期血脂管理中的稳定性也具有一定的优势。

患者在规范药物治疗结合心脏康复系统治疗出院后，随访数据显示患者的病情得到了明显的改善，此次病例也充分体现了血脂管理在ASCVD患者治疗中的重要地位。

参考文献：

1. Pastena P, Frye JT, Ho C, Goldschmidt ME, Kalogeropoulos AP. Ischemic cardiomyopathy: epidemiology, pathophysiology, outcomes, and therapeutic options. Heart Fail Rev. 2024;29(1):287-299. doi:10.1007/s10741-023-10377-4Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.

2. Chen S, Huang S, Shau W Y, et al. BMC Cardiovascular Disorders, 2019, 19(1): 1-13.

3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3): 221-255.

4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.

5. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.

6. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.

审批码LEQ0032612-76662，有效期为2024-10-23至2025-10-23，资料过期，视同作废

沙库巴曲缬沙坦钠100 mg bid；

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