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大隐静脉剥脱术后合并下肢深静脉血栓形成

2023-04-26作者：医学论坛报孙天一资讯

下肢深静脉血栓形成（Deep Veins Thrombosis, DVT）是一种常见的、有潜在致命风险的疾病，由于血流瘀滞、管壁损伤和高凝状态等因素导致血液在深静脉的异常凝结而造成的一系列病变。危险因素包括：高龄、手术、创伤、恶性肿瘤、肢体麻痹、妊娠等。根据解剖部位DVT分为（1）中央型：如髂股静脉血栓形成等；（2）周围型：如小腿肌间静脉丛血栓形成等；（3）混合型：即全下肢深静脉血栓形成。

DVT的主要临床表现包括下肢肿胀、疼痛、发热等，严重者出现股青肿、股白肿。血栓脱落可导致致命性肺栓塞，预防肺栓塞的发生在下肢静脉血栓治疗中显得尤为重要。

DVT的治疗原则为急性期预防肺栓塞的同时尽早清除血栓，尽快恢复血液回流；慢性期则以减轻症状，减少PTS的发生率为主。治疗方法包括基础治疗和手术治疗等。抗凝治疗是血栓疾病的基础治疗；其他治疗包括溶栓治疗、经皮血栓抽吸和外科切开取栓治疗；下肢静脉置管溶栓具有疗效快、安全性高、创伤小等优点；AngioJet血栓抽吸是应用高速喷射的水流冲击血栓，将血栓击碎且局部产生负压并像吸尘器一样将血栓抽吸出体外，具有微创、即时清除血栓的效果，近年来在下肢静脉血栓清除方面应用越来越多。

【专家介绍】

逯党辉 主治医师

河南省人民医院

医学硕士，主治医师，河南禹州人

研究方向为腔内血管外科学

主动脉夹层及动脉瘤、下肢动脉闭塞、内脏动脉狭窄及动脉瘤

血管畸形、下肢静脉曲张、下肢静脉血栓后综合征

肝硬化门静脉高压等微创手术治疗

发表学术论文10余篇，获国家发明专利1项

参与翻译《Top3 血管介入放射学鉴别诊断与治疗》

《血管及血管内并发症》英文著作

主持河南省卫健委科技攻关项目1项

获河南医学科技奖一等奖1项，河南省科学技术进步奖三等奖1项

参与国家级及省级课题项目数项

河南省医院管理委员会血管外科分会秘书

河南中西医结合学会周围血管专业委员会青年委员

病例基本情况

基本信息：患者刘某，女，65岁

主诉：突发左下肢肿胀、疼痛2天

现病史：患者1周前于当地医院行“左下肢大隐静脉高位结扎剥脱术”，2天前突发左下肢肿胀，伴疼痛，当地医院行超声检查示：左下肢深静脉血栓形成。遂急诊来我院就诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

查体：双下肢不对称，左下肢明显肿胀，非凹陷性，皮温稍高，皮肤张力较对侧大，未见明显皮肤破溃。右下肢皮温皮色正常。双下肢足背动脉、股动脉可扪及（图一）。

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图1

相关辅助检查

相关辅助检查：1.左下肢深静脉血栓形成；2.左下肢大隐静脉剥脱术后。

患者急诊入院，完善我院下肢静脉超声检查示：左侧髂外静脉及左下肢静脉血栓形成（图2）。

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图2

病例分析

患者急性起病，现下肢肿胀疼痛明显，超声检查已提示左下肢深静脉血栓形成考虑诊断为急性左下肢深静脉血栓形成，进一步发展可导致血栓进展，下肢肿胀加重，严重者可导致股青肿、股白肿等，如血栓脱落可导致急性肺栓塞，严重者危及生命。从病因学分析，本次下肢静脉血栓形成与近期大隐静脉曲张剥脱手术密切相关，且患者是否合并髂静脉受压不能排除。

手术计划

结合以上病情分析，拟急诊行下腔静脉滤器（Denali滤器）置入术+左下肢静脉造影+左下肢静脉血栓抽吸术备左髂静脉球囊扩张支架植入术。

手术细节及术后管理

手术情况：

患者仰卧位，右侧股静脉穿刺置鞘，下腔静脉造影后置入下腔静脉滤器（图3）。后导管翻山至左侧髂静脉，造影可见左下肢腘静脉、股静脉、髂静脉大量充盈缺损，局部双轨征明显（图4）。遂送入长鞘至左侧髂静脉，导丝导管配合到达左侧腘静脉远端，导入AnjioJet血栓抽吸导管，泵入尿激酶原150万u维持15分钟后予以血栓抽吸（图5）。血栓抽吸后再次造影示：股静脉及腘静脉血栓抽吸效果良好，髂外静脉局部重度狭窄（图6、7），考虑左髂静脉压迫，遂进一步实施左髂静脉球囊扩张并支架置入术（图7、8）。支架植入术后造影示：左下肢静脉及髂静脉血流通畅（图9）。

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图3

图4

图5

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图6

图7

图8

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图9

药物应用：

术中泵入尿激酶原150万u维持15分钟后予以血栓抽吸，

术后予以口服利伐沙班15mg，2次/日抗凝治疗。辅助口服迈之灵及地奥司明各两粒，每日两次。

术后观察及康复指导：

术后密切观察有无下肢肿胀，活动后水肿等情况，嘱患者适当活动，休息为主，避免久坐久站，坚持压力治疗。

术后管理：

术后予以口服利伐沙班15mg，2次/日抗凝治疗。辅助口服迈之灵及地奥司明各两粒，每日两次。

坚持穿医用弹力袜压力治疗。

术后3个月来院复查下肢静脉超声了解下肢静脉病变情况。

病例总结

1.该患者病史为下肢静脉曲张，行左下肢大隐静脉剥脱术。考虑本次左下肢静脉血栓形成与左下肢静脉曲张手术相关。对于下肢静脉曲张患者，术前应全面评估髂静脉通畅情况，评估方式最准确的是下肢静脉造影；如下肢静脉曲张合并髂静脉受压，则需先处理髂静脉受压或同期实施髂静脉受压及下肢静脉曲张手术。

2.对于急性下肢深静脉血栓形成，除了置入下腔静脉滤器预防肺栓塞以外，还应积极选择血栓抽吸、置管溶栓等手段消除下肢静脉血栓，减轻血栓负荷，改善患者症状，预防血栓后综合征的发生。下肢深静脉血栓患者如合并髂静脉压迫综合征应及时作出处理，术中可选择球囊扩张术，如效果欠佳，可以考虑置入支架，但前提是局部血栓清除效果良好。

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