前情提要

• MRSA肺炎的诊断

抗菌药物治疗

对于医院相关性MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）、医疗护理相关性MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）或社区相关性MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎），推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。

目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。成人剂量：通常为1g（或15～20 mg/kg），静脉用药，1次/12小时，要求谷浓度达到15～20 mg/L（AUC/MIC≥400），特别是HAP（含VAP）患者。美国IDSA制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15～20 mg/（kg•次）（实际体重），单次剂量不超过2 g，1次/8～12小时；对于严重感染，可给予25～30 mg/kg（实际体重）负荷剂量，供同道们参考。儿童剂量：40 mg/（kg•d），静脉用药，4个月至5岁，分次，1次/6小时；2～18岁，分次，1次/8小时；或15 mg/（kg•次），静脉用药，1次/6小时。虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介（以及异质性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素MIC升高的菌株不断增多，而万古霉素治疗时MIC＞15 mg/ml的病死率明显高于MIC＜15 mg/ml者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法，有条件时应在第4次或第5次给药之前测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临床分离株对万古霉素的MIC≤2 mg/ml，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使用万古霉素，反应好可继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。万古霉素与夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的临床疗效更好，但总体来讲，联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待进一步验证。

是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。成人剂量：0.8～1.6 g/d，静脉用药，分2～4次给药。儿童16～32 mg/（kg•d），静脉用药，分2次给药。

其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。成人剂量：负荷剂量400 mg（或6 mg/kg），静脉用药，1次/12小时，连用3个剂量；维持剂量400 mg（或6 mg/kg），静脉用药，1次/天。儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10 mg/kg，静脉用药，1次/12小时，连用3个剂量。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10 mg/kg，中度感染者6 mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/天。＜2个月的婴儿：第1天负荷剂量为16 mg/kg，只用1次；维持剂量：8 mg/kg，1次/天，静脉滴注时间≥30分钟。值得注意的是，我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁，这是影响其临床疗效的重要原因之一。

具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人剂量：600 mg，静脉或口服，1次/12小时。12岁以下儿童剂量为10 mg/kg，静脉或口服，1次/8小时，总剂量不超过600 mg/次。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然国外已经有对其耐药MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99%以上，我国尚未发现耐利奈唑胺的MRSA菌株。值得注意的是，我国MRSA分离株主要是HA-MRSA分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高，我国HAP临床调查结果显示，MRSA对克林霉素的耐药率高达100%，故不建议用于HA-MRSA肺炎的治疗。

MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7～21天，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2～3周，最长可用至28天。如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4～6周。近年来的荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎，包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异。但近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗HAP和HCAP的随机对照临床研究结果显示，在万古霉素按照血清浓度调整剂量的情况下，治疗随访结束时完成方案（PP）人群中利奈唑胺（95/165例）的临床疗效要优于万古霉素（95/165例）（57.6%，46.6%，P=0.042），但60天时的全因死亡率两组类似（利奈唑胺15.7%，万古霉素17.0%）。治疗结果亚组分析[如按不同年龄、是否有机械通气、是否合并菌血症、急性生理学与慢性健康状态评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分的高低、肺炎的类型、是否合并其他病原体感染等]的最终评价也显示，利奈唑胺平均高于万古霉素约6%～15%，但差异没有统计学意义，但万古霉素肾功能损害的发生率更高（7.3%，3.7%）。对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。除抗感染治疗外，营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要。

 本文节选自《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》

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