指南建议：

①详细采集患者病史，结合临床表现及评估工具对患者进行整体评估；

②积极治疗基础疾病、纠正可治疗因素，改善疼痛、情感障碍、贫血、睡眠障碍、营养不良及并发症（器官功能障碍或衰竭、感染等）等；

③西药对症治疗或根据辨证加用中药、中成药治疗；

④请相应科室协助诊治，必要时可进行多学科会诊；

⑤在应用中西医结合治疗的过程中应注意中西药物的不良反应及相互作用，密切关注患者症状改变及可能出现的不适症状，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。

CRF的可治疗因素包括疼痛、情感障碍、贫血、睡眠障碍、营养不良及并发症（器官功能障碍或衰竭、感染等）。

关于可治疗因素的干预，相应的药物使用可参考相关临床指南，如对癌痛使用非甾体消炎药、吗啡等；对情感障碍使用5-HT再摄取抑制剂；对肿瘤化疗引起的贫血可使用铁剂、促红细胞生成素，严重者可予输血。

研究显示，胸腺法新能减轻肿瘤患者治疗后出现的乏力、虚弱等不良反应。

1.1.1　心理干预（图4）

CRF治疗中，对肿瘤患者心理干预（参见《中国肿瘤心理临床实践指南2020》）可分为临床医护人员能做的心理干预及专业的心理干预。

临床医护人员能做的心理干预包括支持性干预和教育性干预。支持性干预旨在帮助患者处理痛苦情绪，告知自身已存在的优势，促进对疾病的适应性应对。

教育性干预是通过健康教育来进行干预的方法，包括疾病及治疗相关信息、非药物干预措施、应对策略等。

专业性的心理干预方法需专业的心理治疗师进行干预，包括认知行为疗法（CBT）、正念减压训练（MBSR）等多种干预方法。CBT涉及情绪、行为和认知过程，并将它们应用于目标导向的系统活动。

CBT常用于解决以下问题：如何应对癌症及担心疾病复发、睡眠障碍、活动异常、低社会支持和负社会互动等。MBSR将冥想练习与心理教育元素、认知行为干预和运动练习结合起来。核心的做法是静坐冥想和集中注意力、瑜伽、步行冥想和洞察力冥想。

1.1.2     营养管理

恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良。营养不良严重影响患者癌症治疗效果和生活质量。有效的营养风险筛查与评估有利于对营养问题做到早发现、早诊断和早治疗。营养咨询有助于患者全面了解营养知识，分析导致营养不良的社会、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等），提出针对性、个体化的营养管理计划，给予患者及其家属饮食指导和饮食调整建议（如调整饮食结构、增加饮食频次、优化食物加工制作、改善就餐环境等）。若患者通过饮食摄入仍不能有效达到营养目标时，建议口服营养补充剂。当“营养咨询+口服营养补充剂”不能满足患者营养需求目标时，过渡至肠内营养；当肠内营养提供的营养需求仍不足，或患者不适宜采用肠内营养时，应过渡至肠外营养。对营养不良者，左旋肉碱    、辅酶Q10等对CRF也可能有积极作用（参见《中国肿瘤营养治疗指南2020》）。详见图5、6。

图 5　营养评估流程图

PG-SGA：患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment）

图 6　肿瘤患者三阶梯营养策略

1.1.3　睡眠管理（图7）

睡眠障碍可加重患者的CRF症状，属于可治疗因素。睡眠障碍的管理包括药物治疗和非药物治疗。

药物治疗主要包括苯二氮卓类受体激动剂、抗抑郁药、褪黑素受体激动剂及具有镇静作用的抗精神病药。

非药物治疗包括松弛疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生、认知行为治疗等。

美国睡眠医学会（AASM）推荐用于慢性失眠者的干预措施包括：放松训练、认知行为疗法和刺激控制疗法。明亮白光治疗可用于治疗情绪障碍和睡眠障碍。在乳腺癌化疗患者CRF的管理中，通过刺激下丘脑视交叉上核，可调节昼夜节律，进而缓解CRF。但目前为止，明亮白光治疗的最佳治疗时机和时间有待进一步研究。

1.2.1　非药物干预措施

指南建议：

①建议向癌症患者及其护理者提供健康教育，以帮助其了解CRF相关知识，指导患者及其护理者做好疲乏的预防、控制和管理（Ⅱ，B）；

②建议进行瑜伽运动，可改善癌症患者CRF症状、提高其生活质量（Ⅱ，C）；

③建议按摩及针灸治疗，可改善癌症患者CRF症状、提高其生活质量（Ⅱ，C）。

1.2.1.1　健康教育

对癌症患者及其护理者进行CRF相关知识的健康教育，如疲乏产生的原因、发生率、持续时间、临床表现和相关的治疗措施等。及时告知患者当接受放疗、化疗等抗肿瘤治疗时，可能会出现中重度疲乏，甚至治疗结束后仍存在CRF临床症状，但这并不代表所采取的治疗措施无效或病情加重，患者应适时调整心态，可采用节约体能法和分散注意力法来干预CRF，并加强对患者CRF的动态筛查和评估。

1.2.1.2　运动疗法

鼓励正在接受抗癌治疗或治疗后的患者进行中等强度运动。具体的运动计划应根据患者的年龄、性别、肿瘤类型、接受治疗的情况及身体状况来定，应循序渐进，并根据患者的具体情况适时调整。

美国卫生及公共服务部推荐成人每周进行150~300 min的中等强度运动［如快走（5 km/h）、有氧和对抗性运动等］，或每2周进行75~150 min的高强度有氧运动或中高强度的有氧运动的等效组合。

多项研究推荐，每周进行180~300 min中等强度运动。当出现下列情况时患者应慎用运动疗法：骨转移、血小板减少、贫血、发热、活动性感染及由于肿瘤转移或其他疾病导致的限制。瑜伽治疗运用于积极抗肿瘤患者，被美国国立综合癌症网络（ NCCN）指南定义为1类证据。       

八段锦重视“意”“气”“形”的综合锻炼，属于有氧运动。一项研究纳入70例患者，将患者按照随机数字表法随机分为常规护理措施组和八段锦组，结果显示，八段锦有助于缓解肿瘤化疗患者的CRF症状，提高患者的生活质量。一些小样本随机对照试验表明，太极拳和气功对CRF有一定益处，但目前证据强度均不够高。

图 8　CRF的干预措施流程图

1.2.1.3　按摩和针灸疗法

一项包括5项随机对照试验的meta分析纳入667例乳腺癌患者，结果显示，按摩可减轻癌症患者的CRF症状。

中国的一项研究用腹背温针灸治疗晚期肿瘤合并CRF的患者，结果显示，腹背温针灸能提高患者生活质量，缓解CRF症状。

国外Molassiotis等使用针灸治疗乳腺癌合并CRF的患者，进行前瞻性的随机研究，结果发现，针灸能改善患者的躯体疲乏和精神疲乏，缓解抑郁和焦虑，提高生活质量。

一项小样本随机对照试验将78例确诊的癌症患者随机分为红外线激光灸组和安慰剂组，结果显示，接受红外激光灸治疗患者的疲乏程度明显低于安慰剂组。目前，国内外关于针刺、艾灸和针灸治疗改善CRF症状的研究较少且证据级别不高，仍需在大规模的临床研究中加以验证。

1.2.2　药物性干预措施

指南建议：

①中枢兴奋剂（哌甲酯）治疗CRF目前未达成统一共识（Ⅱ，D）；

②不建议使用抗抑郁药（特别是帕罗西汀）治疗CRF（Ⅱ，D）；

③建议短期使用地塞米松或甲泼尼龙治疗转移性癌症患者的CRF（Ⅱ，B）；

④ 在西药治疗基础上可加用中药、中成药治疗CRF（Ⅱ，B）。

1.2.2.1　中枢兴奋剂

仅对重度疲乏患者有效，代表性药物包括哌醋甲酯，老年患者使用时应谨慎，因其所需剂量要低于年轻患者。多项研究显示，哌甲酯较安慰剂可改善CRF患者的临床症状。哌醋甲酯也可缓解部分临终患者的CRF症状，而莫达芬尼则不能。需要注意的是，部分患者服用此药可能会出现头痛、恶心等不良反应。

1.2.2.2　抗抑郁药

目前关于抗抑郁药在CRF治疗中应用的证据较少，仅有2项研究显示，帕罗西汀在改善CRF方面具有有效性。

1.2.2.3　类固醇皮质激素

如强的松及其衍生物、地塞米松等可短期缓解患者的CRF症状，提高患者生活质量，但鉴于其长期使用的毒性及不良反应，建议仅用于终末期患者、合并厌食症者、脑转移或骨转移引起疼痛者。

1.2.2.4　中药汤剂疗法

中医治疗以辨证论治、治病求本、调补气血、健脾补肾为治疗重点。根据CRF的肾阳虚证、肝气郁结证、脾胃阴虚证、寒湿困脾证、肺气亏虚证、脾气亏虚证6大临床证型，中药汤剂疗法可归纳为以下5点：

⑴ 健脾益胃散寒法：癌症患者手术、放化疗后元气耗伤，脏腑调节功能下降，针对脾胃阴虚证、寒湿困脾证、脾气亏虚证所导致的CRF，采用健脾益胃散寒法，可迅速恢复元气、促进脏腑正常运转。使用补中益气汤治疗晚期肿瘤患者的CRF，可使患者脾胃充足、滋养气血，从而缓解肿瘤患者的疲乏症状。

⑵ 补肺益气法：癌症患者表现为肺气损虚，浊气无法排出，采取补肺益气法，使体内外清浊交换，可缓解患者的疲乏症状。八珍汤加味补气补血、肝肾同调，治疗大肠癌术后CRF患者，可调节免疫炎症因子，提高机体的免疫功能，有效地改善CRF症状，提高患者生活质量。

⑶ 疏肝养肝法：癌症患者多情志抑郁、肝失疏泄、血行不畅、津液输布障碍、脏腑筋脉失养，且肝气郁结、癌毒内盛、肝郁化火、生痰致瘀。柴胡疏肝散合四物汤加减可减轻患者肝气郁滞与肝血虚症状，改善肝癌术后患者本虚标实的状况。四君子汤为主方并加以疏肝理气药治疗CRF具有良好收效。

⑷ 补益肾阳法：癌症患者术后肾气受损、肾阳虚损、失于温煦、阳虚不振、精神萎靡、气化功能减退，出现呼多吸少、动则气喘等症状，在术后肾虚性CRF治疗的过程中，补益肾阳法意义重大。运用益肾化瘀解毒方，患者的骨痛、贫血和厌食症可得以改善。

⑸ 中成药治疗：正元胶囊有益气健脾、补肾填精、滋阴潜阳、大补元气、滋补肝肾、理气健脾的功效，可显著改善肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌及肝癌患者的CRF症状，提高患者生活质量。扶正胶囊与醋酸甲地孕酮治疗肺癌CRF的疗效对比结果表明，扶正胶囊能够改善CRF患者的症状，降低CRP水平，而醋酸甲地孕酮无此效果。

一项关于大肠癌术后CRF治疗的研究发现，贞芪扶正颗粒能够改善患者生活质量，减轻患者疲乏程度。参芪扶正注射液有补益肺气、驱邪扶正的功效，其分子机制可能与TGF-β1、TNF-α的表达有关。参芪扶正注射液联合甲地孕酮能较好地改善晚期癌症患者的CRF症状。养正消积胶囊可显著改善患者化疗后引起的CRF状况。龟鹿二仙膏用于肾阳虚患者，使患者肾阳得以滋养，精神倦怠、肢体乏力等肾阳虚症状逐步减轻，生活质量有所提高。2010年由国家中医药管理局医政司印发的《关于印发中成药临床应用指导原则的通知》中指出，中成药应用指导原则为能口服给药的，不采用注射给药。

CRF作为癌症患者最为常见的伴随症状，发生率高、持续时间长，严重影响患者的抗肿瘤治疗及生活质量，甚至缩短患者的生存时间。因此，CRF的诊治应引起患者及医务人员的高度重视。

本指南从CRF的定义、流行病学、发病机制、影响因素（第一部分）、临床表现、中医证候类型、筛查、临床评估（第二部分）及中西医结合治疗等方面进行系统归纳总结，为CRF临床诊疗提供参考依据。

中医认为，内伤、外感均可造成CRF，正气不足、脏腑损耗、气血阴阳亏虚等是CRF的主要病机。对于CRF的治疗大多采用益气扶正、固本培元、养血益气等扶正法，通过调整人体阴阳平衡，振奋人体正气进而改善患者的整体机能来抵御邪毒。本指南通过中西医结合的诊疗方法，根据患者的需要制定干预措施，为改善肿瘤患者的生存质量提供有力的保障。

由于目前国内外关于CRF的研究相对较少，缺乏充足证据支持相关临床实践。本指南借鉴的证据多为国外研究，由于人种、基因和文化的不同，国外证据不一定适用于中国国情。指南中关于中医方面的内容，多为小样本临床研究结果，文献佐证力度不强。

本指南对CRF的诊断和治疗药物描述比较清楚，因相关循证医学证据不够，目前尚不能对CRF的干预策略是单用还是联用等给出详细的解决方案。

展望未来，我们将不断改进和更新指南，细化诊疗方案，鼓励开展更多CRF相关的临床研究，积累中国高质量循证医学证据，从而提高医护在CRF方面的认知度和诊疗能力，减小不同地区CRF的诊疗水平差异。