因患者近期曾行结肠息肉摘除，肠腔内钛夹残留致腹腔伪影影响MRI观察，上腹部增强MRI提示胰头占位伴钙化，呈T1W高信号、T2W压脂混杂低信号影，增强后强化不明显，考虑实性假乳头状瘤可能（图1）。

图1

鉴于MRI受伪影影响，我们对患者再次进行了上腹部增强CT检查，提示胰头软组织肿块伴肿块边缘蛋壳样环形钙化，大小约38 mm×37 mm，增强后轻度强化，考虑良性肿瘤可能（图2）。

图2

为了进一步明确诊断，接下来我们进行了超声内镜（EUS）检查，EUS探及胰头钩突附近低回声为主的混合回声影，内部见多处无回声区，边界不清，外周高回声钙化影，后方伴声影，内部未探及明显血流信号，胰管和胆总管无明显扩张（图3）。超声内镜引导下经十二指肠降部穿刺两针（22 G，10 ml负压），获取少量暗褐色坏死组织，送涂片和液基。

EUS考虑诊断：胰腺占位（实性假乳头状肿瘤？炎性肿块、结核不能排除）。

图3

胰腺穿刺涂片：涂片内见成片上皮样肿瘤细胞，伴大片出血，结合影像学改变，可符合实性假乳头状肿瘤（图4）。

图4 

经过上述各项检查，并请放射科、病理科、外科会诊读片，该例胰腺占位的诊断考虑：

1. 患者CA199等肿瘤标志物正常，无黄疸及肝功能损害，影像学检查及EUS-FNA病理均未提示恶性病变，胰腺癌目前依据不足；

2.超声穿刺获取组织为暗褐色坏死组织，考虑炎性病灶或结核可能，进一步T-spot等结核相关检查均阴性，且患者无结核病史及接触史，故考虑结核可能性不大；患者血白细胞正常，无发热，穿刺获取组织未见脓液或白细胞，考虑炎性病灶依据亦不充分；

3.影像学检查提示实性假乳头状瘤可能，结合患者为中年女性，除腹泻及轻度腹痛外，无其他特异临床表现，胰腺穿刺涂片见成片上皮样肿瘤细胞，故考虑实性假乳头状瘤可能。

然而，正当我们为诊断及下一步处理殚精竭虑之时，患者要求出院……

之后我们对患者进行了电话回访，出于对胰腺肿瘤的恐惧抑或是出于谨慎的考虑，患者至外院进行了手术治疗，行胰十二指肠切除+胆囊切除术，术中见胰头5cm×6cm×5cm质硬肿块，与十二指肠及胆囊有粘连。术后病理：（胰腺）符合脓肿，伴出血囊性变及钙化。

此刻，这一例胰腺占位的真实面目终于被揭开，但结果却非常让人意外！

由于胰腺深处于腹膜后，周围组织结构复杂，胰腺占位的诊断与鉴别较为困难。影像学检查目前仍是诊断胰头部肿块的主要手段，增强CT及MRI对胰头肿瘤的诊断率较高，并且能准确评估局部侵犯和远处转移。近年来，EUS在诊断胰腺占位性病灶特别是微小病变的灵敏度和胰腺癌分期的准确性等方面优于其他影像学检查技术。组织病理学和（或）细胞学检查是确诊胰腺癌的金标准，EUS引导下细针穿刺活组织检查是术前获取胰腺组织的重要方法，与CT引导下经皮胰腺穿刺比较具有创伤小、并发症低、不易引起肿瘤针道种植等优点，对于胰腺实性肿瘤的诊断灵敏度和特异度很高，但受操作者技术、器械及取材等影响，细针穿刺活组织检查术有一定的假阴性率，对于初次细针穿刺活组织检查结果阴性但临床疑似恶性的胰腺占位性病变后续治疗方案的决策，仍然是临床医生所面临的棘手问题。

典型胰腺脓肿是急性胰腺炎的严重并发症之一，可来源于胰腺的局限性坏死液化感染，通常在胰腺炎发病 4~6 周后形成，或胰腺炎发病很久之后假性囊肿继发感染而来；也可以来自胰腺假性囊肿继发感染。

本病例患者无糖尿病及胰腺炎病史，虽有腹痛，但无发热，无白细胞升高，无黄疸及肝功能异常，血、尿淀粉酶及CA199正常，病灶呈囊实性改变伴明显钙化，考虑为非胰腺炎相关的胰腺脓肿。

我们通过相关的文献检索，发现非胰腺炎相关的胰腺脓肿较为罕见，误诊率较高，但仍具有以下特点：1）首先在没有胰腺炎的情况下，发生胰腺脓肿较为罕见；2）可能存在糖尿病等致免疫力下降的因素；3）发生途径可能为血源性、淋巴播散，少数继发于异物穿孔及胃或十二指肠病变或憩室穿孔等；4）临床表现差异较大：多数有腹痛，但不一定有发热、黄疸、白细胞升高；5）肿瘤标志物CA199 可升高或正常；6）腹部CT和PET-CT扫描对鉴别胰腺脓肿和胰腺肿瘤帮助不大，而EUS超声增强造影有助于鉴别，均匀、低密度、无强化病灶提示脓肿可能；7）诊断有赖于EUS-FNA病理结果。8）治疗尚无共识意见，需要考虑患者具体情况而制定个体化的治疗方案。

作者：上海市第六人民医院  赵祥运 沈波

来源：宜山论镜