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患者一般情况
就诊日期： 2019-08-20
性别： 男
年龄： 55
主诉/现病史：
主诉：右肩关节疼痛伴活动受限1月，加重3天。患者1月前因过度上举右上肢导致右肩关节疼痛，未予重视，自行口服止痛药物外敷膏药治疗。3天前患者劳累后出现右肩关节疼痛加重并伴活动受限，就诊于当地医院行右肩关节MRI检查示：右肩冈上肌出现损伤高信号。患者因持续出现疼痛症状，右肩关节活动度受限，严重影响生活、工作，在家人陪伴下来我科就诊，门诊以右肩峰撞击综合症收治入院。
合并症：无
检查与评估
BP： 125/80mmHg
骨科专科检查：
右肩关节三角肌明显萎缩，右肩关节肩峰周缘及肱骨大结节处明显压痛，右肩关节前屈、后伸、内收、外展、旋前、旋后活动均受限。右侧Neer征+，Hawkins征+，Lift-off试验+，双侧 Dugas征-，双上肢肌力、肌张力及皮肤感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。
影像学检查：
名称： 右肩关节正位片、右肩关节肩峰出口位片
检查日期： 2019-08-20 08:01
图像结果：
结果描述：
右侧肩峰-肱骨头间距变窄，符合肩峰撞击综合症表现。
实验室检查：血常规、生化、肝功、CRP、血沉均正常
疼痛评估：
一般评估：
右肩关节反复疼痛1月余
生活质量评估：
ASES 评分 60分 VAS 6分
既往治疗情况：
双氯芬酸钠肠溶片 100mg 口服 3/日
诊断
肩关节周围炎 M25.511 肩峰撞击综合症
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案：
术前：进口依托考昔片 60mg 口服 1/日 术中：切口局部利多卡因 7.5mg 局部浸润 术后：注射用帕瑞昔布钠 40mg 静滴 1/12小时 用3天 曲马多缓释片 100mg 口服 1/日 + 丁丙诺啡透皮贴剂 5mg 外用 1/周 出院后进口依托考昔片 60mg 口服 1/日+曲马多缓释片 100mg 1/日 继续口服1周，1周后加用丁丙诺啡透皮贴剂一次。
其他疼痛管理方案：
肩关节肌肉手法松解 1/日 持续10天
疗效评估
改善情况：
患者疼痛缓解 VAS：2分 ASES 评分：90分 关节活动度：上举：120度，外展：100度 背伸：40度
病例小结
该患者疼痛时间持续较长，入院前口服单一止痛药物效果较差。最终成功缓解关键因素在于采用多模式联合镇痛，NSAIDS+阿片类联合应用。疼痛管理需要考虑患者可耐受的疼痛程度和可耐受的药物不良反应。针对急性疼痛，当前的围手术期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理与减少术后并发症和加速康复有关。2018年专家共识建议：单纯神经病理性疼痛可使用普瑞巴林等治疗（A级），效果不佳时可联合或换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等（B级）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs类药物，效果不佳时可换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等，但需要注意长期用药安全（B级）。
专家点评
评审人信息：马焕芝
山东省立医院
评审评语：
该病例资料完整，诊断明确，治疗方案合理有效。体现了疼痛治疗的个性化。阶梯治疗和多模式联合镇痛方案的合理应用，临床效果佳，值得借鉴、推广。
是否优秀：是
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