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神经外科术后中枢神经系统感染的早诊早治（下）

2023-09-14作者：论坛报木易资讯

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本文作者：复旦大学附属华山医院感染科刘其会

神经外科术后中枢神经系统感染是指继发于神经外科术后的颅内或者椎管内的感染，包括硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

本节内容重点介绍神经外科术后中枢神经系统感染的治疗原则及流程。

治疗原则及流程

抗菌药物治疗原则

① 怀疑中枢神经系统感染时，在送检相关标本进行病原学检查后，开始经验性抗菌药物治疗。根据病原学检查结果回报、药敏试验结果及临床疗效，及时调整抗感染方案进行目标性抗菌药物治疗。

② 抗菌药物种类 应首选容易透过血脑屏障的杀菌剂，如青霉素类，第三、四代头孢菌素类，单环β-内酰胺类，碳青霉烯类，甲硝唑以及糖肽类等抗菌药物。

③ 抗菌药物剂量 建议使用说明书允许的最大药物剂量。

经验性抗菌药物治疗

临床诊断为神经外科术后中枢神经系统感染的患者，经验性抗感染治疗常用覆盖革兰阳性细菌的万古霉素和覆盖假单胞菌属的β-内酰胺类药物（根据当地医院的抗菌谱进行选择）。万古霉素过敏或不耐受者，可选择利奈唑胺或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶；如患者对β-内酰胺类药物严重过敏，可选择氨曲南或环丙沙星。

目标性抗菌药物治疗

药敏结果出来后，应根据抗菌药物药动学/药效学的特点优化给药方案。优化给药方案的建议：

① 根据致病原敏感性选用脑脊液通透性相对较好的抗菌药物，如青霉素G、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、环丙沙星、左氧氟沙星、万古霉素、利福平等。

② 细菌性脑膜炎的治疗中，应用浓度依赖性药物时，可通过增加剂量提高疗效；应用时间依赖性药物时，在足量的基础上，可适当延长滴注时间提高疗效。治疗方案及剂量详见表1、表2

表1 针对特殊病原体的抗菌药物治疗方案

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表2 肝肾功能正常时具体给药剂量及方案

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③ 当中枢神经系统感染全身给药治疗效果不佳时，即病情危重、静脉用药48~72 h临床症状持续存在或脑脊液病原学培养持续阳性、敏感抗菌药物脑脊液通透性差的患者，可考虑脑室内或鞘内注射不含防腐成分的抗菌药物。脑室内给药的目标是抗菌药物脑脊液中谷浓度是病原菌最小抑菌浓度10~20倍以上、临床症状改善、脑脊液培养阴性。注射药物后建议夹闭引流管1~2小时，使抗菌药物在脑脊液充分扩散。建议根据脑室容量和每日脑室引流量调整鞘内注射频率。具体见表3、表4。

表3 脑室内给药剂量推荐

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表4 脑室内给药频率

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外科干预治疗

明确存在感染的脑室外引流和分流装置、Ommaya囊、人工植入物等均需拔除；引流炎性脑脊液，可行腰大池持续外引流或脑室外引流；术后出现脑脊液漏者应尽早手术修补漏口。

抗感染疗效评判及治疗疗程

根据临床指标监测患者的疗效，包括体温、意识状态和精神状态等症状、体征、血常规、C反应蛋白、脑脊液检查（常规、生化和培养）等方面。原则上抗感染疗程需持续至脑脊液培养转阴后10~14天。对轻、中度革兰阴性杆菌建议治疗21天，对金黄色葡萄球菌建议治疗10~14天；对重度颅内感染推荐长程治疗。因部分患者的脑脊液常规和生化经治疗后仍无法恢复正常水平，可综合临床判断酌情选择停药时机。

总结与反思