Day5 | 内镜在GERD诊断中的应用进展：聚焦RE与NERD

BE是由于胃食管反流导致食管下段鳞状上皮溃疡形成及鳞状上皮的破坏，食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所取代，内镜下可见食管上皮由原来的淡红色变成胃上皮样的橘红色。关于BE的定义在不同国家/地区存在差异，差异主要在3点：EGJ的内镜位置诊断、Barrett黏膜长度差异、肠上皮化生（intestinal metaplasia,IM）是否为诊断BE诊断的必要条件。BE是食管腺癌的癌前病变，所以BE的诊断很重要，既要包括内镜下诊断也要包括病理诊断。

2017年《中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识》（后面简称2017中国BE指南）中明确指出，BE为内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线（squamous-columnar junction，SCJ）相对于EGJ上移≥1 cm，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，可伴有或不伴有IM。柱状上皮化生可为胃底上皮样化生、贲门上皮样化生以及特殊肠型化生。

内镜下诊断BE要确定EGJ和SCJ（图2）。SCJ，又称Z线或齿状线，在内镜下比较容易判断，当发生BE时，齿状线上移，即发生了EGJ与SCJ的分离。EGJ目前在全球范围内仍未标准化，日本学者认为EGJ为食管纵行的栅栏样血管的末端，当栅状血管模糊难以辨认时则改为近段胃襞起始部。而欧美学者推荐EGJ为最小充气状态下近端胃黏膜皱襞起始处。对于EGJ的明确定位尚缺乏研究数据支持，我国及其他大多数国外指南均采用近端胃黏膜皱襞起始部作为EGJ。

图2 巴雷特食管（BE）内镜下形态分型图。A. EGJ和SCJ，B. 全周型BE，C. 舌型BE，D. 岛型BE，E. 长段BE，F. 短段BE（图片来源中国医刊，2017，中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识）

对BE内镜下描述的标准化是临床研究和医生之间交流的需要。BE的内镜下分型主要包括以下三点：

第一，按化生的柱状上皮长度分型：①长段BE（LSBE）：化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm；②短段BE（SSBE）：化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度为1～<3cm（图2）。BE黏膜长度<1cm既往定义为超短段BE，因其在观察者间一致性较差，目前大部分指南已删除超短段BE的定义。

第二，按内镜下形态分型：全周型、舌型及岛型（图2）。

第三，布拉格Prague CM分型：以“C（circumferential metaplasia）”代表全周型化生黏膜的长度，“M（maximal proximal extent of the metaplastic segment）”代表化生黏膜的最大长度（图3）。如C2-M2.5表示食管全周柱状上皮长度为2cm，非全周的柱状上皮最大长度为2.5cm；C0-M2则表示无全周型柱状上皮化生，化生柱状上皮黏膜呈舌状伸展，长度为2cm。BE内镜下诊断时同时描述以上三点更准确，比如Barrett食管（SSBE，全周型，C2 M5）（图3）。

图3 A. 巴雷特食管（BE）Prague CM分型，B. 内镜下符合Barrett食管（SSBE，全周型，C2 M5）（图片来源Gastroenterology, 2006, Sharma P, et al）

早期BEA是指来源于巴雷特食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，无论有无淋巴结转移。既往研究显示，伴IM的BE癌变风险比无IM者高3倍以上，BEA的风险随着BE的长度而增加，无异型增生（上皮内瘤变）的BE发展为BEA的概率明显低于有异型增生（上皮内瘤变）者。因此，诊断BE时需要标注病变长度，以及关注是否有IM和异型增生（上皮内瘤变）。内镜下监测BEA，需要特别注意右前方区域（12点-3点钟方向），多为隆起型病变（图4）。

图4 早期巴雷特食管腺癌

2023年《中国胃食管反流病诊疗规范》建议对BE患者进行密切内镜随访，内镜检查时需进行活检。随访方案如下：

①不伴有异型增生的BE患者每3年进行1次随访；

②伴有低级别异型增生的BE患者，应行内镜精查并活检以排除肿瘤病变，此后6个月、1年及之后每年进行1次随访；

③内镜治疗后的BE患者，完全根除IM后，术后3个月、6个月、1年及之后每年进行1次随访。

既往西雅图方案提出BE内镜活检的四象限/每间隔2cm活检的方案。但该方案耗时且出血风险增加，内镜医师对该方案的依从性较差。日本学者Sharma等提出NBI下靶向活检优于西雅图方案，活检数目较少，且有助于发现IM及异型增生。英国学者Bhandari等提出靶向活检结合醋酸喷洒法有助于识别BE相关癌变。醋酸通过白化效果突显表面微结构并判定是否规则，同时联合白化持续时间来筛查可疑病灶。伴异型增生BE或BEA的醋酸染色特征包括：不规则表面微结构、血管增多或不规则血管、白化早褪（图5）。

图5 A.巴雷特食管重度异型增生区域呈现醋酸染色白化早褪，B. 巴雷特食管黏膜内腺癌局部呈现不规则pits（图片来源Gut, 2017, Kandiah K, et al）

当内镜检查中考虑BE时，在获得活组织检查前，应联合运用色素内镜、放大内镜等技术寻找细微可见的异常。2017中国BE指南推荐对于可疑BE和BEA采用靛胭脂或冰醋酸（浓度1.5%~2%）喷洒染色，使病变显露，从而进行靶向活检，提高诊断率。CLE和细胞内镜近年来也被越来越多的运用到BE以及BEA的内镜诊断中。此外，当内镜怀疑早期腺癌时还可予以超声内镜检查，评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况。