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案例1
患者，男，47岁。临床诊断：右眼结膜炎(急性)。处方：妥布霉素滴眼液5 mL:15 mg×1支＋地塞米松磷酸钠注射液5 mg，用法：0.05 mL，1次/h，滴患眼。
分析
此用法不妥。该院有妥布霉素地塞米松滴眼液供选用，地塞米松磷酸钠注射液滴眼可能因操作污染导致卫生不合格，且加药操作玻璃屑异物一旦混入滴眼液对用药安全极为不利。
不建议改变给药途径的原因：有适宜剂型药品可供选择；未注册用法的危险程度较高。
案例2
患者，女，13天。临床诊断：结膜炎。处方：注射用青霉素钠80万U+灭菌注射用水5 mL，1次/d，外用1 d(皮试后用)。
分析
青霉素易致过敏反应，不宜用于滴眼。《抗菌药物临床应用指导原则》要求：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。
不建议改变给药途径的原因：未注册用法的危险程度高。
案例3
患者，男，81岁。临床诊断：咳嗽。处方：硫酸庆大霉素注射液8万U+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，2次/d，雾化吸入，连用7 d。
分析
此类处方基层常见，但用药并不理想，需引起关注。
单纯咳嗽无使用抗菌药物指征。
患者81岁高龄。氨基糖苷类<6岁儿童、孕妇和>65岁老人禁用；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。雾化吸入剂量不大，吸收少，但耳毒性亦有所见。
高龄患者生理功能减退，一些不良后果往往难以区分是生理原因还是药物不良反应所致，建议十分慎重地使用。
庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。庆大霉素雾化吸入在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。
目前，除妥布霉素被美国食品和药品管理局和批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病，其余药物的安全性均未获得确认。
地塞米松是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。化学结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。
另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。目前有吸入用布地奈德混悬液等适宜制剂可供选择。
不建议改变给药途径的主要原因：药品的理化性质、用药目的。
案例4
患者，女，36岁。临床诊断：妊娠糖尿病？处方：50%葡萄糖注射液75 g，1次/d，口服。
分析
国内葡萄糖非特指无水葡萄糖时系含1分子水葡萄糖(见《中国药典》2010年版)。糖耐量实验所用葡萄糖量此前文献多有不一致，《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)附录6《口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法》对此予以明确：“晨7∶00-9∶00开始，受试者空腹(8～10 h)后口服溶于300 mL水的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。”建议今后用量予以统一。
即在没有葡萄糖粉情况下改用50%葡萄糖注射液给药途径本身并无不妥，但用量偏离标准操作应予以纠正。
小结
注射剂药品改变说明书给药途径，用于口服或外用归属于药品未注册用法。药品未注册用法并非全然不合理，是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为，但应该用之得当。对此国内已有相应的权威描述，可供学习参考，进一步规范安全合理用药。
来源 基层医界 作者 李枝端
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