冠脉钙化积分(Coronary Artery Calcification Score, CACS)是使用CT成像技术对冠脉整体的钙化情况进行量化评估的一项指标^[1]。在CT图像里，钙化显示为高密度影(白色)，并随着钙化程度加重颜色加深(图1)。

图1 冠脉钙化CT图像^[2]

CACS目前常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分(图2)。其中Agatston积分是目前最常用的钙化积分，也是绝大多数医院影像报告中出现的积分。其计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积。首先根据病变的CT值进行赋分(130-199 HU为1分；200-299 HU为2分；300-399 HU为3分；400 HU及以上为4分)，然后乘上钙化面积（以mm²计），最后将CT所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分。体积积分是直接通过钙化面积×层厚计算，反映了钙化总体积。而质量积分就是Agatston积分/钙化面积，反映了钙化平均程度^[3]。

图2 CACS三种计算方法

近年来，有诸多大型前瞻队列研究，包括MESA、HNR、Rotterdam和Framingham，探索了CACS与心血管风险之间的关系。这些研究均一致证实，除传统心血管危险因素外，CACS对心血管风险有额外的预测作用^[4]。近来，《美国医学会杂志》心脏病学子刊（JAMA cardiology)上的一项研究^[5]再次证实了上述结论，该研究结果显示，通过Agatston积分计算的CACS为1~99分和≥100分者发生ASCVD的风险分别是CACS为0分者的4.8倍和5.3倍(图3)。

CACS是一种应用广泛的冠脉钙化评估方法，具有较好的一致性和可重复性。CACS除可用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导他汀类药物(图4)和阿司匹林一级预防的应用^[4]。

图4 使用10年ASCVD风险评估+CACS指导他汀治疗

(Greenland, P. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(4):434–47.)

注：图中10年ASCVD风险评估为《2019AHA/ACC心血管疾病一级预防指南》的10年ASCVD风险评估方案

阿司匹林不宜未经选择地常规用于ASCVD一级预防，但适当使用阿司匹林仍是ASCVD一级预防的主要措施之一。基于最新循证证据，国内外权威指南、共识^[6,7]推荐，ASCVD风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人，可考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行ASCVD的一级预防。

为进一步提高阿司匹林一级预防临床净获益，人们仍不断探索阿司匹林一级预防的最佳适用人群。近年来，越来越多的研究显示，CACS可用于指导阿司匹林一级预防的应用^[4]。JAMA cardiology杂志最新发表的一项研究结果显示，基于CT的CACS有助于找出哪些人需要用阿司匹林，在出血风险较低的人中，当冠脉钙化积分≥100、10年心血管病风险≥5%时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险^[5]。

近日，Circulation杂志上发表一项针对多种族动脉粥样硬化研究(MESA)的最新分析，再次证实冠脉钙化积分可用于指导阿司匹林一级预防。研究结果^[7]显示，在CACS较高(≥100)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高(图5)。研究者认为，在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用冠脉钙化积分来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全^[8]。

图5 不同CAC积分组阿司匹林一级预防，预防1例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现1例大出血事件时接受治疗人数(红线)

基于这些研究数据，《2020中国心血管一级预防指南》^[9]将CACS作为心血管病风险增强因素，推荐在10年ASCVD风险评估基础上，结合CACS等心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防(图6)。除CACS外，心血管病风险增强因素还包括其他9项危险因素(详见表1)，推荐合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40~70岁的ASCVD高危患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防(Ⅱb，A)。

图6 使用10年ASCVD风险评估+心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防

注：图中10年ASCVD风险评估为《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的10年ASCVD风险评估方案

表1 心血管病风险增强因素

总体风险评估是ASCVD一级预防决策的基础，对于低危个体则应保持健康的生活方式，定期进行危险因素筛查。而对于10年风险为中危的个体，是否启动他汀类药物治疗有时难以决断，可考虑结合CACS等心血管病风险增强因素确定是否启动他汀治疗。对于高危个体应积极进行干预，通常需要在生活方式干预的基础上启动药物（他汀和降糖药物等）治疗，然而是否需要启动阿司匹林治疗，需结合CACS等心血管病风险增强因素来确定。