病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 64

入院时间： 2019-03-14

入院天数： 28

主诉：

反复胸闷气促4年，加重1月

现病史：

今年因心衰反复于外院住院治疗，规律服用培哚普利 2-4mg qd及利尿剂；近1月症状加重，于外院查NT-proBNP14232pg/ml，治疗后气促稍缓解，仍伴有咳嗽，偶有咳血。

既往史：

无糖尿病、高血压病史。有COPD病史。吸烟30年，每天1包。不嗜酒。

入院检查

体格检查：

PE：BP92/63mmHg，R29次/分，身高170cm，体重55kg。端坐呼吸，桶状胸，双下肺少许啰音， 无干啰音，HR102bpm，律齐，第一心音减弱，P2亢进，心界扩大，心尖部2/6SM，双下肢无浮肿。

心电图：

窦性心律，I、avl呈qR，I、avL、V4-6 T波低平或倒置。

胸片：

双下肺炎症，肺门浓密，心影增大

超声心动图：

LA41mm，LVDd81mm，

IVSd 7mm

EF 26%

PASP 53mmHg

生物标志物：

SPO2  93-95%，吸氧（2L/min）后100%

NT-proBNP3779 pg/ml，cTnT 52.0pg/ml，

Na+ 128.6mmol/L, Cl- 93.4mmol/L,K+3.84mmol/L

Cr 70umol/L, UA 314umol/L,GLU 4.7mmol/L, Alb 24g/L

CHOL 3.97mmol/L,LDL-C 2.88mmol/L

wbc 11.96*10^9/L，Hb 120g/L，plt 89*10^/L,N%91%

D-二聚体 8.76mg/L

实验室检查：

实验室检查图片：

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

心力衰竭

扩张型心肌病？缺血性心肌病？    

急性肺栓塞

下肢深静脉血栓形成

慢性阻塞性肺病 双下肺炎 胸腔积液

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

住院第2天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

住院第3天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第4天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第5天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第6天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第7天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第8天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第9天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第10天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第11天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第12天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第13天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第14天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第15天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第16天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第17天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第18天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第19天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第20天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第21天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第22天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第23天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第24天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第25天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

住院第26天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

诺欣妥25mg qd

住院第27天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

诺欣妥25mg qd

住院第28天

依诺肝素 0.6mg q12h

美罗培南 0.5 q8h

补充白蛋白

根据出入量给予 托伐布坦 3.75-7.5mg po；或者速尿 10-20mg iv

雾化：异丙托溴铵+普米克令舒

可兰特5mg bid

诺欣妥25mg qd

治疗方案说明：

3.16号HR增快，心脏负荷大

利尿剂谨慎使用

右心功能恶化

心衰加重3-16 NTproBNP 7682pg/ml所以加用可兰特5mg bid，后续心率持续改善。

4月8号BP 82/56 mmHg（诺欣妥25mg qd*3天），HR 68bpm。无明显头晕。能耐受轻微活动。

入院体重55kg-出院体重54.5kg

NT-proBNP 1723pg/ml

遂出院

患者目前能够平卧，没有呼吸困难。症状改善并且稳定，已经可以撤掉静脉输液

出院医嘱

出院带药：

地高辛 0.125mg qd；伊伐布雷定 5mg bid；诺欣妥 25mg qd；速尿20mg qd，安体疏通 20mg qd；利伐沙班 20mg qd；信必可 1喷 bid

随访结果

随访情况： 出院后13周

EF有所提高25%，调整药物倍他洛克 23.75 mg qd；伊伐布雷定 5mg bid；诺欣妥 25mg bid

支持证据：

病例总结

伊伐布雷定在心衰加重以及多种合并症中的启用时机？

何时加药；何时出院

急性心衰  无论是beta还是 依伐布雷定 不能使用

目前急性心梗 如果条件允许，可以在24小时内加用beta。但在心梗急性期不用依伐布雷定。

这个病例入院前心梗至少2周，围手术期也度过了2周，目前血压 稳定 无明显心衰症状，个人认为是易损期可以加用依伐布雷定

心梗 希望2周以上；4周更好；血压平稳；无气促等心衰症状；无浮肿等容量超负荷的表现。