免疫缺陷宿主相关肺炎诊治路径与临床思考

作者：常康

抗生素耐药（AMR）是全球性的危机，全球每年估计至少有100万人直接死于耐药细菌感染。院内感染常见的耐药细菌包括革兰阳性菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和革兰阴性菌如产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌 (ESBL-E)、产 AmpC β-内酰胺酶肠杆菌目细菌 (AmpC-E)、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌 (CRE)、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、难治性耐药铜绿假单胞菌（DTR-PA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和嗜麦芽窄食单胞菌等。本文将结合现有的文献、临床经验和专家意见，提供现阶段针对成人常见院内耐药细菌感染的抗生素选择策略。

美罗培南、亚胺培南／西司他丁或厄他培南是治疗ESBL-E引起肺部感染的首选药物；

对于危重和（或）出现低蛋白血症的患者，建议首选美罗培南或亚胺培南／西司他丁；在病情稳定后，可考虑改用甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMX）、环丙沙星或左氧氟沙星；

可以考虑使用头孢他啶／阿维巴坦、亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦、美罗培南／法硼巴坦和头孢地尔治疗对碳青霉烯类耐药的ESBL-E菌株；

不建议使用哌拉西林／他唑巴坦用于治疗 ESBL-E引起的肺部感染，即使它对哌拉西林／他唑巴坦敏感；

不建议使用头孢吡肟用于治疗由 ESBL-E 引起的肺部感染，即使它对头孢吡肟敏感；

不建议使用头霉素类（如头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑、头孢米诺等）治疗由ESBL-E引起的肺部感染。

针对具有临床意义的产AmpC酶的病原体(如阴沟肠杆菌、产气克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌)引起的肺部感染，推荐使用头孢吡肟治疗；当头孢吡肟 MIC≥4 µg/ml时，可以考虑使用碳青霉烯类；

不推荐使用头孢曲松(或头孢噻肟或头孢他啶)进行治疗；

不推荐使用哌拉西林/他唑巴坦进行治疗；

出于抗生素管理考虑，不建议首选新型β-内酰胺类抗生素(如头孢地尔)和β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢他啶／阿维巴坦、亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦、美罗培南／法硼巴坦等)；

可以考虑使用TMP-SMX或氟喹诺酮类药物进行治疗。

对美罗培南和亚胺培南敏感(即MIC≤1 µg/ml)，但对厄他培南不敏感(即MIC≥1µg/mL)的肠杆菌目菌株引起的感染，当无法明确是否产碳青霉烯酶时，建议使用延长输注美罗培南(或亚胺培南/西司他丁)进行治疗；

当无法检测碳青霉烯酶或结果为阴性时，头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南／法硼巴坦和亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦是首选治疗药物；

当β-内酰胺类药物无效或患者无法耐受时，替加环素或伊拉环素是一种替代选择，如果使用替加环素，建议使用大剂量替加环素；

对于产KPC酶的CRE菌株，头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南／法硼巴坦和亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦是首选治疗药物，头孢地尔、替加环素或伊拉环素是备选药物，如果使用替加环素，建议使用大剂量替加环素；

对于产NDM或其他金属 β-内酰胺酶的CRE菌株，首选头孢他啶/阿维巴坦联合氨曲南，或者使用头孢地尔单药进行治疗；替加环素或伊拉环素是一种替代选择，如果使用替加环素，建议使用大剂量替加环素；

对于产OXA-48的CRE菌株，首选头孢他啶/阿维巴坦单药治疗，不推荐使用美罗培南／法硼巴坦或亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦；替加环素或伊拉环素是一种替代选择，如果使用替加环素，建议使用大剂量替加环素；

不推荐首选多黏菌素B和多黏菌素E进行治疗，但当CRE菌株在体外只对多黏菌素类、氨基糖苷类或替加环素敏感，在没有其他选择的情况下，可以使用一种以上的体外活性药物联合进行治疗；

不推荐将β-内酰胺类抗生素与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素或多黏菌素类联合使用来进行治疗；。

DTR-PA是指对哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南、亚胺培南／西司他丁、环丙沙星和左氧氟沙星均不敏感的铜绿假单胞菌。

铜绿假单胞菌对传统的非碳青霉烯类β-内酰胺类药物(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南)和碳青霉烯类均敏感时（MDR-PA），推荐首选前者；

如果铜绿假单胞菌对任何碳青霉烯类药物均不敏感，但对传统的β-内酰胺类药物敏感（CRPA），推荐使用大剂量延长输注传统β-内酰胺类药物进行治疗；若病情危重或者感染控制不佳，也可以使用新型β-内酰胺类药物(例如头孢洛扎/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦)；

头孢洛扎／他唑巴坦、头孢他啶／阿维巴坦和亚胺培南／西司他丁／瑞来巴坦是治疗DTR-PA的首选药物；头孢地尔是备选药物；

对于产金属β-内酰胺酶DTR-PA，首选头孢地尔进行治疗；

如果新型β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂不敏感或不可用（国内目前主要是头孢他啶／阿维巴坦），建议根据药敏结果选用两种敏感药物进行治疗，如多黏菌素、氨基糖苷类（如妥布霉素）等。

建议在病情未控制以前，尽可能联合使用至少两种抗生素进行治疗；

无论CRAB对氨苄西林/舒巴坦是否敏感，均推荐首选大剂量氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦每天总剂量为6~9 mg）与至少一种其他药物（如多黏菌素B、替加环素或米诺环素等）联合使用，用于治疗CRAB引起的中重度感染；

可以考虑使用大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合进行治疗；

应慎重考虑头孢地尔，建议仅将其用于其他抗生素治疗无效时的选择，且应作为联合治疗的一部分；

不建议将磷霉素或者利福平作为联合治疗的一部分；

不建议将常规剂量或大剂量、延长输注时间的美罗培南或亚胺培南／西司他丁作为联合治疗的一部分。

推荐使用以下两种方法中的任何一种来进行治疗：(1)联合使用以下两种药物：TMP-SMX、米诺环素或替加环素、头孢地尔、左氧氟沙星（建议仅作为联合治疗的一部分）；(2)当症状不稳定或对其他药物不耐受或无活性时，联合使用头孢他啶/阿维巴坦和氨曲南；

不推荐使用头孢他啶进行治疗。

针对MRSA相关医院获得性肺炎（除外呼吸机相关性肺炎），推荐使用头孢吡普、利奈唑胺或万古霉素进行治疗；

针对MRSA引起的呼吸机相关性肺炎，推荐使用利奈唑胺或万古霉素进行治疗。

滥用和过度使用抗生素是AMR出现和传播的主要驱动因素。由于对传统抗生素的认识存在局限，以及对使用新型抗生素加速耐药现象存在恐惧等因素，为感染了耐药细菌的患者开具恰当的抗生素处方对全世界临床医生来说都是一个巨大挑战。本文的目的是帮助临床医生在抗生素治疗方面管理常见的院内耐药细菌性肺炎的患者，共同应对来自AMR的挑战。

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