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直肠SMT的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航㉑

2025-10-16作者：论坛报马山资讯

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上期回顾

结直肠早期癌的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑳

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PART.01

病史简介

患者女性，62岁。

主诉：腹痛腹胀两月、便秘半月。

既往史及个人史：8年前行“胆囊切除术”，4年前发现腰椎间盘突出。吸烟史30+年，20支/日，无饮酒嗜好。

体格检查：无特殊。

辅助检查：外院胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴平坦糜烂；肠镜：1.直肠黏膜下隆起性质：神经内分泌肿瘤？；凝血功能、肝肾功、电解质等检查未见异常，血常规未见明显异常。

PART.02

诊治经过

入院后予以复查肠镜及超声内镜，检查结果提示，直肠见一黏膜下隆起，大小约0.7×0.9 cm，另见多发的结肠息肉，超声内镜见肿物起源于黏膜下层，同时予以患者完善了影像学检查。上下腹部平扫+增强CT：肝右叶少许钙化灶，后下段见小囊性病变，双肾下极囊肿，肝外胆管代偿性轻度扩展。直肠中段异常密度强化结节，疑肿瘤（神经内分泌肿瘤？）。胸部增强CT：双下肺野轻度间质性改变。超声内镜检查见，直肠一黏膜下隆起，直径约0.8 cm，表面光滑，NBI模式下可见微血管。超声见病变处低回声团块，切面大小0.7×0.9 cm，边界尚清，内部回声欠均匀，向腔内突出，起源于黏膜肌层及黏膜下层浅层。诊断考虑：直肠黏膜下隆起（神经内分泌肿瘤可能性大）。

结合患者肠镜及超声内镜检查，诊断考虑直肠SMT：神经内分泌肿瘤，可考虑行内镜下治疗。手术过程如图：内镜头端置透明帽，在病变周围黏膜下注射甘油果糖+肾上腺素+亚加蓝，病变抬举可，一次性高频切开刀沿病变外缘约1~2 mm预切开并逐步剥离，病变来源于黏膜下层，逐步剥离剩余少许边缘组织后，再圈套器高频电凝电切完整切除病变。术中出血点予以一次性热活检钳+APC烧灼处理，安杰思夹子装置7枚封闭创面。

术后病理：（直肠）考虑神经内分泌肿瘤。免疫组化：（直肠）神经内分泌肿瘤（G1），基底切缘（-）。免疫组化提示：ATRX（++）；CD56（+）；CK（++）；Ki-67（2%+）；Syn（+++）；TTF1（-）；Villin（+++）。

术后3月患者感腰骶部疼痛不适，遂返院复诊，门诊完善胸腰椎MRI，结果提示：腰椎退行性变，腰1椎体压缩变扁。腰4椎体及骶椎1左侧明显强化结节，可疑转移瘤。胸椎退行性变。胸7、8、11及腰1椎体压缩性骨折。考虑存在转移，遂住院行ECT检查，结果示：1.胸7椎体及腰1、2椎体代谢增高，建议除外肿瘤骨转移；2.右膝关节代谢增高,考虑为良性病变；结合患者相关检查资料，诊断考虑直肠神经内分泌肿瘤伴骨转移，遂予以患者奥曲肽微球治疗，目前密切随访中。

总

结

该患者为直肠黏膜下隆起肿物，结合超声内镜检查，诊断考虑直肠神经内分泌肿瘤可能性大，按照20年版的神经内分泌肿瘤诊治专家共识，考虑该直肠黏膜下肿物，大小在2 cm以内，可行内镜下切除治疗。由于病变靠近肛门，我们更换为胃镜操作，同时头端置透明帽协助病变暴露及黏膜下注射。本例患者我们采用了环周预切开内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection with precutting，EMR-P）。注射后病灶抬举满意，在肿瘤旁正常黏膜处环形切开，然后，在切开槽处放置圈套器予以切除，这样处理可以防止收紧圈套器时肿物的滑动，保证了黏膜和黏膜下组织切割的深度，避免了切缘阳性情况的发生。EMR-P是在单纯的内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）手术基础上进行了改良，相比较于传统EMR来说，完整切除率更高。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的所有步骤均在直视下完成，以至于其术后标本更加完整，但相对操作时间及难度都有增加。EMR-P对于直径较小的肿瘤而言，其完整切除率与ESD相比差别不大，但操作时间及手术难度却大大降低。所以EMR-P在直径较小的直肠NET治疗中具备其优势。

直肠神经内分泌肿瘤，既往称为直肠类癌，以往对该类肿瘤认识不足，在不了解该病生物学特征的情况下部分患者在门诊检查发现时就按息肉进行了单纯的内镜下冷切治疗。但这类肿瘤属于高度异质性的恶性肿瘤，不同部位和病理类型的肿瘤恶性潜质不一。尽管大部分直肠NET是无功能性的肿瘤，但指南指出12%~20%的直肠NET在诊断时就已经合并淋巴结或远处转移了。所以在早期就诊阶段，就须按照恶性肿瘤的接诊原则进行。本例患者第一次入院完善了胸及全腹部增强CT，未见明显异常，在进行了内镜下治疗后的三个月患者出现了腰骶部疼痛，经再次复查后发现，患者已经合并了骨转移。所以对于该类患者，我们建议在诊断早期，须着重了解肿瘤局部及患者全身的状态，建议积极完善胸部，全腹部及盆腔的增强CT检查，同时建议治疗前完善¹⁸F-FDG 和68Ga-生长抑素类似物双核素PET CT，对患者进行充分术前评估后制定个体化诊治方案。

明日预告

食管胃底静脉曲张遇上多发NET的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航㉒

作者：遵义医科大学附属医院杨媛李红平

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