患者信息

42岁女性患者，因“反复胸腔积液两年，上腹痛半年”入院。

现病史

2020年5月体检发现双侧胸腔积液，右侧为主，无发热盗汗、咳嗽咳痰等伴随症状，外院按胸膜炎抗感染治疗一周后胸水有所吸收。2022年6月出现中上腹痛，餐后明显，伴反酸、恶心，呕吐胃内容物，未规范诊治。

外院检查与治疗：2022年8月13日外院胸部CT示右肺索条影、双肺多发小结节，右侧胸腔积液，胸穿提示胸水ADA 80.9，单核细胞比例93%，结核分枝杆菌DNA阴性，间皮细胞阴性，考虑结核性胸膜炎。同日胃镜检查发现胃角小弯侧2×2 cm溃疡，病理报告为炎症，给予口服PPI和胃黏膜保护剂。八周后疼痛未缓解，10月复查胃镜，胃角溃疡增大至4 cm左右，胃窦前壁出现新发溃疡，病理仍为炎症。此外，肠系膜血管管壁增厚、管腔闭塞，伴炎性细胞浸润，怀疑血管炎。10月因考虑肺结核和结核性胸膜炎，给予四联抗结核治疗，用药当天出现发热（最高39度）、畏寒和夜间盗汗，加用泼尼松25 mg后体温好转。12月复查CT显示右侧胸腔积液及肺部病变减少，但2023年初复查胃镜，胃角和胃窦出现2处较大溃疡（6×8 cm和2×2 cm），HAT染色阴性。

既往史

既往2019年因眼红畏光和视力下降诊断双侧角膜的角膜炎，经激素滴眼药治疗后好转但近期反复。

体格检查

重度营养不良（BMI 15.6），双侧呼吸音偏弱，上腹肌压痛明显。

初步诊断

胃巨大溃疡性病变（性质不明）、结核性胸膜炎、重度营养不良和轻度贫血。

辅助检查

诊疗过程

多学科会诊与治疗调整：针对难治性消化性溃疡伴活动性出血，考虑病因包括持续性Hp感染、药物因素、愈合障碍因素、胃泌素瘤及其他少见情况如淋巴瘤、特殊感染、血管炎等。发热原因考虑特殊感染、肿瘤（尤其是淋巴瘤）、免疫相关疾病等。经多学科会诊，呼吸科与感染科认为肺部及胸膜病变符合结核特征，结合胃溃疡表现，考虑药物吸收障碍，调整抗结核方案为静脉给药，但体温仍未控制，住院期间反复呕血及黑便，多次行急诊内镜下止血（首次钛夹止血，二次荷包缝合术）。

病情分析与进一步治疗：对原发性胃淋巴瘤、克罗恩病上消化道受累、胃结核、白塞病等进行鉴别。该患者虽有结核性胸膜炎及胃溃疡表现，但从病原学、镜下表现、肿瘤证据、免疫指标等方面综合分析，均不完全支持上述疾病诊断。第一次多学科会诊后，感染科考虑胃溃疡可能是结核继发血管炎表现，建议在四联抗结核基础上加用激素，除外禁忌后加环磷酰胺，同时将口服抗结核治疗改为静脉用药（异烟肼、左氧氟沙星、阿米卡星和利奈唑胺）。调整治疗方案后，病人体温、一般情况改善，出血情况好转，但口服抗结核药后再次发热，胃镜复查显示溃疡好转但未完全愈合。第二次多学科会诊后，考虑规范治疗后炎症指标仍高，溃疡未愈合，且诊断存疑，决定行胃大部切除术。

手术与病理结果：5月10日手术，术中见胃体与腹壁致密粘连，胃壁菲薄，有近5 cm胃壁缺损，与胃后壁和结肠系膜相连严重。病理显示溃疡深达肌层，黏膜和胃壁内小动脉内膜增厚，部分血管狭窄，CMV免疫组化阳性，手术标本NGS测序测到CMV拷贝。

最终治疗与诊断：结合类似病例及患者临床表现、内镜和病理表现，考虑CMV胃炎可能，加用更昔洛韦抗病毒治疗，共六周，同时进行营养支持治疗。治疗后病人情况逐渐改善，炎症指标正常，血红蛋白稳定，体重增加。最终诊断为胃巨大溃疡伴出血，继发巨细胞病毒性肺炎及血管炎，同时有病毒血症导致失血性休克和贫血，合并桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌和重度营养不良。

巨细胞病毒性胃炎相关知识

1) CMV生物学特性：巨细胞病毒是线性双链DNA病毒，属人疱疹病毒β亚科，可广泛存在于全身组织器官，直接侵入损伤宿主细胞，嗜细胞性具有靶细胞广泛（包括上皮、内皮、成纤维细胞等）、易侵犯外周血循环白细胞及组织细胞（如神经、胃肠道、肝细胞）等特征。

2) CMV感染与CMV病：在体液或组织中分离出病毒、检测到病毒抗原或核酸可考虑CMV感染，血清学检测中IgM、PP65和DNA三项中有两项阳性提示活动性CMV感染。CMV病需有感染证据及组织侵犯证据，如发热、白细胞减少、血小板减少等病毒血症表现或组织侵犯表现。CMV肺炎金标准诊断依赖病理（HE染色、免疫组化或组织DNA检测）。

3) CMV胃炎特点：CMV胃炎是CMV全身感染表现之一，多见于中年男性，腹痛为常见症状，回盲部易受累，内镜下多为溃疡表现，溃疡形态多样无特异性，CMV包涵体是诊断重要依据，常见于溃疡基底层。影像可表现为胃壁增厚、淋巴结增大或高代谢摄取，但均无特异性。诊断主要依赖病理，药物疗程相对较长，常用药物更昔洛韦，借鉴CMV视网膜炎治疗经验，诱导治疗期3-6周，常见副作用为骨髓抑制；磷甲酸也可选用，常见副作用为急性肾损伤和电解质紊乱。