患者女性，47岁。主诉自觉左侧锁骨上肿块一周。

患者因左锁骨上肿块行胸部CT提示左下肺40*30 mm占位。行肺穿刺活检提示：左下肺腺癌；左侧锁骨上淋巴结穿刺病理提示腺癌。结合病史及辅助检查，诊断为左下肺腺癌，T2aN3M0，IIIB期。

基因检测提示：EGFR突变19外显子缺失，丰度71.64%；予以吉非替尼治疗2月，胸部CT提示左下肺肿块较前明显缩小，肿大淋巴结消失。继续吉非替尼治疗，8月后复查CT提示肿块较前无明显改变，达到T1bN0M0，IA期。收入我科行胸腔镜下左下肺癌根治术，术后病理提示左下肺腺癌，病理分期T1bN0M0  IA期，再次行基因检测EGFR突变19del，突变丰度2%，未见T7980M突变，继续口服吉非替尼，随访至今未见复发迹象。

体查患者左侧锁骨上可及一大小约4 cm肿块、质硬，无压痛。胸廓无畸形，无桶状胸等，肋间隙不宽，双肺呼吸音尚清，未闻及干湿啰音。HR 80次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。

血常规及肝肾功能检查未见异常，尿常规白细胞阳性。肺功能正常。肿瘤标志物无异常指标。

2018年06月08日于当地医院行胸部CT发现左下肺40*30 mm实性肿块，伴有隆突下、左侧锁骨上、主动脉旁淋巴结肿大。

左肺下叶肺腺癌，已出现淋巴结转移，IIIA期。

经皮穿刺取组织活检，患者存在EGFR突变。于2018年6月21日开始按标准剂量口服吉非替尼，250mg po qd 2个月，除患者自诉口干，几乎无明显不良反应。

靶向治疗2月后，于2018年8月11日复查，左下肺肿块明显缩小，肿大淋巴结消失。靶向八月后2019年02月18日复查CT示肿块大小较前相仿，无肿大淋巴结。疗效评价为PR。

2019年2月21日，行肺叶切除术。1、双腔管插管全麻妥当后，患者右侧卧位，常规消毒铺巾。经腋后线第8肋间做2cm皮肤切口，腋前线第5肋间做3 cm皮肤切口，逐层分离皮下、肌层，置入trocar。第8肋间切口为观察孔，余为操作孔。2.经观察孔进入胸腔镜观察，见左侧胸腔内无胸腔积液，肺与胸壁间无明显粘连，左下叶背段近基底段病灶，大小2*2cm，与周围肺组织边界不清，表面可见脐凹征，左上肺及左下肺表面可见白色斑点样病变。左肺肺门、第二肺门、气管支气管旁可见部分淋巴结与周围组织关系紧密分界不清。3.以EndoGIA楔形切除左上肺唯一白色病灶，送快速病理提示：（左上肺）慢性炎伴局灶胸膜增生，胶原化伴玻变，未见肿瘤扩散，遂决定继续行左上肺癌根治术。4.于肺裂处解剖第二肺门，切开脏层胸膜显露左肺动脉干、左下肺背段及基底段动脉共三支，分次以EndoGIA击发断开左下肺动脉各分支，隧道法上EndoGIA切断打开叶裂前后方，电勾松解下肺韧带，游离出左下肺静脉，上EndoGIA击发切断之，游离左下肺支气管支，距支气管根部0.5cm处上EndoGIA击发后切断，完成左下肺叶切除，置入标本袋内完整取出。5.逐组清扫各组淋巴结，创面电凝止血。6.胸腔内仔细检查无明显出渗血，清点纱布器械无误后关胸，于观察孔及操作孔内各置入胸管一根引流。7.术毕患者全麻清醒拔除气管插管安返病房监护，标本送病检。术中顺利，出血约100ml，未输血。

术后病理示肿瘤大小1.5*1*0.5 cm，分期ⅠA期。

术后行辅助TKI治疗，应用吉非替尼1片 po qd，治疗过程中患者无不适主诉。

1.IIIB期肺腺癌EGFR 突变患者的一线治疗思考：此类患者选择一代EGFR-TKI符合NCCN指南推荐，IPASS研究提示19del患者吉非替尼相对化疗具有更长的PFS和更好的生活质量。同时该患者突变丰度高达71.64%，也是我们一线选择的原因。

2.靶向治疗降期后手术的选择和时机思考：该患者吉非替尼治疗2月后病灶明显缩小，淋巴结转移灶消失，临床效果PR。继续吉非替尼治疗到8个月时病灶未能进一步缩小，与靶向治疗两个月时比较临床效果SD，分期从IIIB下调并稳定在 IA期，残留肿瘤未能进一步缩小。CT1103研究提示新辅助靶向治疗有效，在靶向治疗降期后可考虑手术治疗。EGFR-TKI一线治疗PFS多集中在为8-12个月，之后大多患者会产生耐药，故选择在吉非替尼治疗八个月后手术。

3.手术后辅助治疗的思考：ADJUVANT和EVAN研究指出一代EGFR-TKI术后辅助治疗有助于延长PFS，该患者术后二次基因检测仍见19del（丰度已下降至2%），未见T790M突变，考虑吉非替尼仍然有效，结合经济原因继续吉非替尼维持治疗。

该IIIB期腺癌患者目前OS已达24个月，最近一次复查未见复发进展，仅使用一代EGFR-TKI和外科手术两种治疗手段，预计可以获得明显延长的OS时间。