作者：上海复旦大学附属华山医院感染科 范清琪 金嘉琳

恶性腹膜间皮瘤（Malignant peritoneal mesothelima，MPM）是原发于腹腔浆膜间皮和间皮下层细胞的恶性肿瘤，起病隐匿，临床表现以非特异性消化道症状为主，需要与肠道肿瘤、结核性腹膜炎等疾病鉴别。本例患者以低热、腹痛为主要临床表现，伴有消耗症状，结合正电子发射计算机断层显像（PET-CT）结果，临床疑似结核性腹膜炎（TBP）。是否选用诊断性的抗结核治疗方案一度令我们非常纠结。最终，经过与患者充分沟通后，通过普外科手术活检，病理明确诊断，使患者得到了正确的诊断与治疗。

病史简介

入院病史

患者男性，46岁，江苏泰兴人，因“畏寒、发热近2月余”于2018年8月24日至我科住院治疗。

现病史

患者入院前2 月余（2018年6月）受凉后出现畏寒、发热，体温最高38 ℃，多见于午后及夜晚，伴有阵发性下腹部疼痛，偶有大便糊状，无稀水便，无呕吐，无头痛，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹和关节疼痛。

2018 年7 月，患者至当地医院就诊，查血常规提示白细胞（WBC）4.17×109/L，中性粒细胞百分比（N%）69.6%，血红蛋白（Hb）98 g/L，血小板计数（PLT）272×109/L。丙氨酸氨基转移酶（ALT）30U/L，C 反应蛋白（CRP）94.2 mg/L，血沉（ESR）96mm/h。尿常规正常。血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）抗原A 孔：2，抗原B孔：4。腹部超声提示腹腔少量积液。胸部CT 平扫未见明显异常。予以左氧氟沙星+头孢尼西，哌拉西林+左氧氟沙星抗感染治疗后，仍有发热，现为进一步诊治，来我院就诊，收住入病房。

患者本次发病以来，精神可，胃纳欠佳，近2月来体重减轻10余斤。

既往史

化工厂工人，主要接触氯乙酸（强腐蚀性）。

入院查体

体温37.8 ℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/70 mmHg。患者神志清楚，精神可，消瘦，浅表淋巴结未触及。心率86次/分，律齐，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，腹壁无明显揉面感，未触及包块，无压痛，无反跳痛，肠鸣音可，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。

实验室检查

血常规WBC 3.71×109/L，Hb 94 g/L，PLT311×109/L，N% 61.5%。肝功能白蛋白（ALB）25 g/L，总胆红素（TBIL） 7.7 μmol/L，ALT14 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）14 U/L。ESR 95 mm/h，CRP 66.9mg/L ，血清铁蛋白608.00 μg/L，乳酸脱氢酶（LDH）92 U/L。自身抗体均阴性。

肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP） 、癌胚抗原（CEA）、糖蛋白抗原199（CA199）均阴性。T-SPOT.TB 抗原A、抗原B孔均为0。EB 病毒DNA（EBV-DNA）阴性。血培养3次均为阴性。骨髓细胞学检查未见

明显血液系统疾病依据。腹部B超脾肿大（长径131 mm），肝胆胰肾未见明显异常，未见胸腹水。心脏超声各瓣膜未见明显赘生物。肠镜全结肠未见异常。胶囊内镜空肠中上段息肉样病变（图1），（腺瘤？）

▲图1 患者入院后胶囊内镜下的图片，可见空肠中上段的息肉样病变

临床关键问题及处理

关键问题1：该例患者入院后详细检查，目前疾病定性及定位均不明确，如何进一步诊治？从而明确诊断。

本患者，中年男性，46岁，以低热为主要表现，病程2月余，体温最高不超过38℃，偶有下腹痛等消化道症状。入院后详细检查，发现ESR、CRP、铁蛋白等指标明显升高，脾肿大，均提示患者全身炎症反应明显。白蛋白明显下降、消瘦提示消耗症状，但血培养、腹部B超、心超、骨髓细胞学检查，肠镜等均阴性，故疾病的定性及定位均不明确，诊断困难。为进一步明确病因，与患者沟通后行PET-CT检查（图2）。PET-CT结果显示腹腔肠系膜不规则增厚，与肠管分界不清，肝脾包膜下少许增厚伴少液性密度影，脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高，标准摄入值（SUV） 6.7，考虑为结核性腹膜炎可能性大。脾大。慢性胆囊炎。

▲图2 患者的PET-CT 结果，可见肠系膜不规则增厚，氟代脱氧葡萄糖（FDG）摄取明显增高

关键问题2：患者PET-CT结果怀疑结核性腹膜炎可能，这是否符合患者的病史特点？是否能明确诊断为结核性腹膜炎。是否能予以诊断性抗结核治疗？

本患者，低热、消瘦，有消化道症状，PET-CT结果提示疾病定位于肠系膜，故临床上，应考虑结核性腹膜炎可能。但回顾患者病史特点，发现尚存在几点可疑之处：1）患者肺部影像学检查均阴性，无明显肺内结核表现；2）和一般的结核性腹膜炎病人临床表现不同，该患者无明显腹水，查体无揉面感；3）患者多次T-SPOT.TB检查阴性，入院后复查抗原A、抗原B孔均为0；4）缺乏病原学依据，入院后血培养阴性，且患者无腹水，无法进一步行腹水检查及腹水培养，故无法明确诊断。同时，由于诊断性抗结核治疗存在起效缓慢，容易出现药物不良反应等缺点，因此，在我们并没有直接采用诊断性抗结核治疗，而是与患者及家属反复沟通，并与普外科医师讨论后，最终为患者进行了腹膜活检术。2018年9月5日转至普外科，予以腹腔镜下行腹壁结节活检术，术中见腹壁多发结节，部分直径大于0.5cm。活检病理提示：（腹腔）间皮源性肿瘤，细胞异型明显，呈浸润性生长，伴有坏死，符合恶性间皮瘤（图3）。2018年9月26日腹腔镜下腹部探查术+腹膜间皮瘤减缩术+腹膜间皮瘤冷冻消融术，术中诊断为腹膜间皮瘤伴腹腔内广泛转移（小肠系膜、右侧腹壁腹膜、大网膜），术后已进行四次化疗。目前患者病情平稳，发热、腹痛症状明显好转。

▲患者腹壁结节的病理切片，提示间皮源性肿瘤，细胞异型明显，呈浸润性生长，伴有坏死，免疫组化：CK（+），vimentin（+），D2-40（+），ki67（+），CK7（部分细胞+），CK20（-），HBME-1（+），s100（+）。A图为苏木精-伊红染色法（HE染色），B图为CK法，C图为D2-40法，D图为HBME-1法

◆背景知识介绍◆

恶性腹膜间皮瘤

概述

腹膜间皮瘤是原发于腹腔浆膜间皮和间皮下层细胞的恶性肿瘤，最早于1908 年由米勒（Miller）和怀恩（Wynne）报道。腹膜间皮瘤发病年龄以50～70岁多见，男女比例约为2︰1。该病起病隐匿，缺乏特异性表现，临床上极易被漏诊、误诊。

病因

普遍认为，石棉粉尘是恶性腹膜间皮瘤的致病因素，近90%的间皮瘤患者有石棉接触史，潜伏期可长达25~70年。致病原因可能源于石棉本身的自由基诱发了多种能够引起癌症起始与增殖的基因编码，从而引起DNA损伤。

本例患者为化工厂工人，长期接触作为储存工具的石棉，因此，具有非常明确的流行病学史。

此外，猿病毒40（simian virus 40，SV40）、慢性腹膜炎性反应、辐射、结核疤痕、遗传等也可能是腹膜间皮瘤的致病因素。

临床表现及体征

本病常以非特异性消化道症状为主要表现，最常见的为腹胀和腹痛，可伴呕吐、腹泻、腹水等。此外，全身症状亦常见，例如乏力、发热、消瘦，但同样缺乏特异性。因此，临床上早期极易漏诊、误诊，部分患者因巨大的肿瘤或者大范围的肠壁累及，进而出现肠梗阻等急腹症后才被发现。

沿腹膜匍匐生长是腹膜间皮瘤的生物学特性，远处转移少见，但也有肝脏、结肠、骨及淋巴结转移的报道。目前，临床上按TNM肿瘤分期系统将其分为4 期，Ⅰ期，肿瘤局限于腹膜；Ⅱ期，肿瘤侵犯腹腔内淋巴结；Ⅲ期，肿瘤向腹腔以外淋巴结转移；Ⅳ期，远处血行转移。

明确疾病诊断有助于选择适宜的治疗方案。

诊断

由于恶性腹膜间皮瘤具有起病隐匿，漏诊、误诊率高的特点，详细询问病史十分重要。在有明确石棉接触史，同时伴有长期腹痛、腹胀等消化道症状的患者中，应考虑本病的可能。

通过影像学检查可得知肿瘤的病变部位和形态学特征。确诊则需要通过病理活检，具体方式包括腹水细胞学检查、腹腔镜及开腹手术活检。

在鉴别诊断中，本病除了需要与其他内脏肿瘤鉴别外，在临床工作中，也时常被误诊为结核性腹膜炎。两者在临床表现上具有一定相似性，均常见非特异性消化道症状，例如腹胀、腹痛、腹水等，同时都可伴有乏力、消瘦、低热等全身消耗症状。随着一系列新的微生物检测技术问世，结核的诊断水平明显提高，给临床鉴别诊断带来了一定帮助，例如，血及腹水T-SPOT.TB、腹水结核分枝杆菌/利福平耐药检测（Xpert MTB/RIF）、二代基因测序技术等。本患者在病程中无明显腹水，无法做相关的腹水微生物检查，给疾病的诊断及鉴别诊断带来了极大困难，最终通过手术活检明确了诊断，防止了误诊、漏诊的发生。

影像学检查

（1）腹部超声：包括脏层腹膜、壁层腹膜及大网膜的不规则增厚，可呈弥漫性增厚或结节样增厚。

（2）腹部CT：可显示原发肿瘤及其是否有周围组织侵犯或远处转移。常见的征象为腹水、腹膜增厚或腹部肿块；当网膜或肠系膜受累时可见弥漫性、不规则结节状增厚。

（3）正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：可明确是否有远处及淋巴结转移，评估临床分期。

病理活检

（1）腹腔镜取活检：作为微创手术，是目前确诊本病的最常用方式之一，不仅可以直接了解病变情况及取活检，还能行粘连松解及肿块切除等治疗。具有简便、创伤性小、安全、准确率高等特点。

（2）剖腹手术：作为创伤性最大的方式，适用于高度怀疑本病且病变范围较大，或者合并有急腹症的患者。

（3）其他检查：腹水细胞学检查有助于诊断，但实际临床意义有限，除非有大量肿瘤细胞脱落，否则一般阳性率不高。

病理诊断

在病理组织学方面，恶性腹膜间皮瘤分为上皮样型、肉瘤样型和混合型。三种类型中，上皮分化和间叶分化的成分均可以复杂多样。组织形态的双相分化及细胞形态多样性也是间皮瘤的一个特点，它提示肿瘤的发生可能来自于间皮中具有多种分化潜能的间皮祖细胞。

免疫组化是诊断本病的重要辅助手段，目前尚没有一个抗体具有绝对特异性，也缺乏标准化的组合方案，通常认为至少需要2种以上的免疫组织化学标志物才能建立恶性腹膜间皮瘤的诊断。

HBME-1是目前广泛应用于临床的间皮细胞相关抗体之一，对间皮瘤具有较高的特异性和敏感性。在不同类型的肿瘤中，有各自表达较好的抗体，例如上皮型中是Calrefinin、CK5/6、WT-1，而肉瘤型中则是AEl/AE3、Calrefinin、D2-40、vimenfin。

治疗及预后

由于本病罕见且缺乏有效的治疗手段，至今尚未形成最佳和有效的治疗共识。在临床中一般根据TNM 分期选择个体化治疗方法，一般有手术、放疗、化疗及几种治疗手段联合等。

手术治疗为Ⅰ期、Ⅱ期患者首选。对于病变范围广泛、病情严重，或者合并有急腹症的患者，可暂行姑息手术。常用治疗方式包括腹腔减瘤术和腹膜剥脱术。

化疗本病对化疗药物中度敏感。一般术前、术中和术后辅助化疗均可减少肿瘤复发。目前国际公认疗效较好的方案是培美曲塞联合铂类（顺铂或卡铂）的治疗。

放疗由于恶性腹膜间皮瘤对放疗欠敏感且并发症多等原因，临床上已少应用，主要用于手术切除不彻底或不能耐受手术者。预后总体预后极差，确诊后平均中位存活期为1 年。女性预后优于男性。减瘤手术及腹腔灌注化学疗法可明显提高治愈率。

■翁心华教授点评

恶性腹膜间皮瘤是一种临床罕见的恶性肿瘤，具有起病隐匿、缺乏特异性表现等特点。因此，在临床工作中，与结核性腹膜炎、内脏肿瘤等鉴别相对困难，易造成误诊、漏诊。本患者起病缓慢，以低热、腹痛为主要表现，临床症状与结核性腹膜炎相似，病程中患者始终无腹水，无法进一步行相关病原学检查，且PET-CT结果提示结核性腹膜炎可能性大，从而给鉴别诊断带来了极大困难。所幸，我们没有直接采用诊断性抗结核治疗，而是与普外科医师及患方讨论后，最终选择了进行腹膜活检，防止了误诊的发生。因此，在发热待查患者的诊断过程中，有效利用多学科协作和患者的配合，取得最终的病原学及病理诊断，能有效减少误诊、漏诊的发生，给患者的诊治带来更多益处。