作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 毛慧娟

慢性肾病相关瘙痒目前国内外无针对性的指南共识，参考2024年《中国慢性瘙痒管理指南》推荐的诊断流程，慢性瘙痒最重要的是病因诊断。推荐首先根据病史、症状和体征，特别是有无原发性皮损，将瘙痒分为由原发皮肤病引起的瘙痒和非皮肤病引起的瘙痒，再进一步开展针对性辅助检查明确病因。起病缓慢、病程较长的进行性瘙痒，又缺乏原发性皮损，仅表现为皮肤抓痕或苔藓化等继发损害时，可能是非皮肤疾病源性瘙痒，需注意排查躯体障碍性和神经病理学瘙痒后考虑系统性疾病所致瘙痒。进一步排查可疑药物性因素、肿瘤性疾病、肝脏疾病、内分泌、感染等疾病，结合肾功能不全肾病病史等考虑诊断慢性肾病相关瘙痒。

慢性肾病相关瘙痒是一种主观症状，目前通常采用患者报告结果来评估瘙痒症。有多种量表可用于评估瘙痒症程度，包括评估单一症状的单维量表和评估多种症状和症状变化的多维量表。视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）、语言评分量表（VRS）是一维量表，用于评估瘙痒症的严重程度。

VAS使用视觉或图形量表，要求患者选择一个点来描述其症状的严重程度，0表示不痒，10表示瘙痒症最严重。

NRS与VAS类似，要求患者选择0～10分之间的数值，将瘙痒症严重程度分为无（0分）、轻度（1～3分）、中度（4～6分）、严重（7～8分）和非常严重（≥9分）。

常用的多维瘙痒症量表有5-D瘙痒症量表和肾脏疾病生活质量短表（KDQOL-SF）。5-D瘙痒症量表评估了瘙痒症程度、持续时间、模式及其对生活质量的影响，而KDQOL-SF主要评价瘙痒症对生活质量的影响。

CKD-aP病理生理机制复杂，被认为是由多种机制相互作用所介导的，但具体发病机制尚未完全阐明，潜在的发病机制包括免疫炎症、内源性阿片类系统失衡、代谢物异常蓄积和皮肤干燥症等。

1.免疫炎症失调

CKD可引发全身微炎症状态，HD患者显示出的免疫细胞浸润异常或免疫炎性因子表达上调均提示瘙痒症的发病与诸多免疫炎症失调密切相关。

2.内源性阿片类系统失衡

阿片类系统主要由3个同源的G蛋白耦联受体组成，即 μ-阿片受体（MOR）、δ-阿片受体（DOR）和κ-阿片受体（KOR）。阿片类化合物通过调控脊髓背角突触后细胞膜上 MOR和KOR的相互作用来介导瘙痒症的发生，CKD患者皮肤细胞和免疫细胞的MOR异常激活、KOR水平下降均可导致瘙痒症。

3.代谢产物异常蓄积

HD患者常因肾衰竭、透析不充分或其他原因存在毒性代谢产物异常积累，进而诱发皮肤瘙痒症，如高血磷与钙结合形成磷酸钙沉积于皮肤或其他组织中，沉积物进一步刺激局部神经纤维诱发瘙痒症。

4.皮肤干燥症

皮肤干燥症在ESKD患者中常见，在HD患者中的发生率为50%～85%，以分泌腺萎缩和基底层增厚导致局部pH值升高和角质层水合作用减少为特征。CKD-aP患者尤其是HD患者表皮水分含量显著降低。研究显示，HD患者经皮水分流失增加，表明其存在表皮屏障受损，而HD超滤导致的皮肤脱水进一步加重皮肤干燥。

5.其他相关危险因素

组胺水平异常、类胰蛋白酶水平异常、甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等因素都被证实与HD患者瘙痒症及瘙痒症严重程度相关。

总体治疗原则应在确认患者的年龄、既往疾病、使用药物以及慢性瘙痒症的频率和程度后，合理规划进行个体化治疗，并且需要避免所有导致瘙痒症加重的因素，如过敏、精神压力和刺激性物质、乙醇或辛辣食物。针对HD患者瘙痒症的基本治疗方式主要包括药物治疗、非药物治疗和透析方式改变。

1.优化透析：增加透析频次，采用高通量血液透析，联合血液灌流；

2.甲状旁腺激素、钙、磷控制在合理水平可有助于缓解瘙痒；

3.局部用药如保湿剂和局部镇痛药：润肤剂是慢性肾病瘙痒的优选局部治疗，特别是检查发现皮肤干燥时，可使用水溶性乳膏润肤剂和婴儿油。也可尝试外用激素，抗组胺药，钙调神经磷酸酶抑制剂。

4.口服药物：抗组胺药如苯海拉明、氯雷他定；周围神经病变药物如加巴喷丁和普瑞巴林；免疫抑制剂如孟鲁司特。以上药物很多属于超说明书用药，需患者知情同意使用，且注意药物不良反应，如精神状态改变、跌倒和骨折等。此外，阿片受体激动剂盐酸纳呋拉啡是目前唯一已获批针对 CKD-aP的原研药，作为选择性κ受体激动剂，激活κ受体抑制脊髓背角的痒觉传递神经元从而发挥止痒作用。日本Ⅲ期研究显示盐酸纳呋拉啡治疗7天内起效，14天治疗中VAS评分持续下降。盐酸纳呋拉啡治疗52周VAS评分持续降低，未出现耐药情况；基线的平均VAS值为75.2 mm（95%CI，73.5-76.9），在 52周内VAS值降低并维持在31 mm 左右。日本Ⅲ期研究显示盐酸纳呋拉啡不良反应轻微，以失眠为主，安全性良好。

5.非药物治疗：如光照疗法，紫外线B段治疗可降低促炎症细胞因子水平、诱导肥大细胞凋亡。

CKD-aP的患病率高，重视度低，影响睡眠，可造成透析非计划性下机率升高、抑郁风险增加、住院率上升，增加全因死亡风险，需要加强关注。CKD-aP 的发病机制尚未完全阐明，且特效的治疗措施有限。盐酸纳呋拉啡，作为高选择性κ受体激动剂，起效快、安全性好，是国内外指南推荐的CKD-aP治疗药物，有望成为有效治疗CKD-aP新的选择。

毛慧娟教授

• 主任医师（三级），教授，博士生导师，博士后合作导师。

• 现任江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）肾内科主任（2023年-至今）。

• 江苏省医学会肾脏病学分会主任委员，中华医学会肾脏病学分会第12届委员会委员等。

• 曾在英国Bristol大学、意大利San bortolo医院研修。

• 主持，参与完成多项国家级、省厅级科研项目，在研主持国家自然科学基金面上项目和国自然原创探索计划项目；以第一作者或通讯作者发表核心期刊论文100篇，其中SCI收录40多篇；获中华医学科技奖1项，江苏医学科技奖1项，江苏省新技术引进奖3项。

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