2018年1月24日，美国心脏学会/美国卒中学会（ASA/AHA）发布急性缺血性卒中早期管理指南，新指南新增改写了大量推荐意见。2月9日在北京天坛医院新院举行的“2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南解读会”上多位重量级教授就新版指南进行深入解读，这里我们整理了各位专家的发言，每周更新一篇，并配以视频观看地址，方便各位神经科医生学习领会新指南的中心思想，指导临床实践。

作者：刘丽萍教授

首都医科大学附属北京天坛医院 神经重症医学科

      2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南的主导思想中指出，这版指南是对急性缺血性卒中从院前到病后2周内最新的综合性管理推荐，取代了2013年AHA/ASA指南。不同与以往指南，这版指南的制定者仅来自AHA/ASA，在推荐级别和证据强度上采用了新的颜色标记形式，阅读起来更加直观。新指南的整个主体框架包括6部分，今天我主要为大家介绍缺血性卒中急性期并发症的管理。

      实际上，缺血性卒中的急性期并发症涉及很多内容，主要包括一般性支持治疗、出血转化及再灌注损伤、脑水肿及占位征象、癫痫、DVT预防及管理等方面。其中，新指南更改内容最大的就是血管内治疗和桥接治疗为主的血管开通治疗，而我们特别关注的也是出血转化和再灌注损伤这部分。

一般性支持和治疗

      在急诊一般性支持和治疗中，早期的ABC和对血压、体温、血糖的监测和管理，以及院内氧供、吞咽困难、营养和DVT预防等方面均会对患者卒中后的并发症及预后产生影响。在急诊的处理措施中，新指南有关气道、呼吸、吸氧方面的推荐建议基于2013年版指南做出修订，与之前的指南相比没有明显的变化。在院内管理的一般性支持和治疗中，新指南表明：对于球麻痹及气道梗阻的患者给予气道及通气支持（I/C-EO）；血氧维持在94%以上（I/C-LD）；不推荐给予无低氧的患者吸氧治疗（IIb/B-R）；不推荐任何扩容／血液稀释、血管扩张药物、增强血流动力学措施。

血管再通治疗后并发症

      并不是所有的血管内治疗患者都能获益，尤其是血管内治疗或桥接治疗。其并发症包括症状性颅内出血（sICH）、高灌注综合征（CHS）、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞和操作并发症等。血管再通后的并发症会导致患者临床症状恶化，而时间窗内的有效再灌注有利于改善缺血症状。在相关的并发症中，我们最担心的就是症状性颅内出血和高灌注综合征。目前在国内，合并有大血管狭窄的动脉闭塞患者在急性期的血管开通治疗后常会出现高灌注综合征。CHS是以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统损伤，认知障碍等为主要临床表现的综合征，不伴脑缺血，是“正常灌注压突破”。CHS主要的监测和管理措施包括：镇静；强化血压管理；脑血流监测；ICP监测；出血患者观察血肿情况，占位效应明显可以请外科开颅血肿清除，或在监护室内行血肿穿刺引流；出血患者药物使用同颅内出血；表现为肿胀患者不停止抗血小板药物。

脑水肿

      对于伴有占位征象的恶性大脑中动脉（MCA）梗死，之前2015年NCS和AHA/ASA的相关指南均对这部分亚型患者进行了推荐和介绍。在2015年NCS的相关指南中，对恶性MCA梗死的治疗措施不仅包括去骨瓣减压和脑室外引流，还包括低温、巴比妥类药物、过度换气和气道管理等。恶性MCA梗死有非常明确的影像学定义，当梗死体积超过2/3MCA流域、或梗死累及50%2/3MCA流域+基底节、或MRI (DWI/FLAIR) 体积达到145 cm³时即可诊断恶性MCA梗死。但是，造成这种恶性MCA梗死的病理生理机制非常复杂，至今尚未明确。对于恶性MCA梗死后脑水肿的患者，存在高风险的神经功能恶化，且需要尽早决策治疗方案，在48小时内可以考虑去骨瓣减压术。在实际临床术中，要求所去骨瓣应达到一定的直径和范围，如果去的骨瓣较小则会影响减压效果。研究显示，在去骨瓣减压术中，颅内压下降的同时其脑组织氧含量也是得到改善，这也是我们临床上希望得到的治疗效果。在治疗方面，近10年以来的一些关于恶性MCA梗死后脑水肿的RCT研究结果显示，去骨瓣减压术对年龄60岁以下和60岁以上的部分患者均有获益；年龄60岁以下患者的致残率及死亡率下降，60岁以上患者的死亡率下降, 但致残率较高。因此，这版指南对大脑半球水肿管理中关于去骨瓣减压术方面的推荐指出，对60岁以下患者的推荐级别是IIa，而对60岁以上患者推荐级别IIb。另外，有关大脑半球水肿的药物性渗透性治疗，如我们常用的甘露醇、白蛋白等药物，新指南中指出其使用是合理的，但它的效果仍有待于研究。

      另外一个能够引起占位征象的亚型就是后颅凹的小脑梗死，指南也参考汇总了许多关于小脑梗死不同治疗方法的研究，大部分属于样本例数较小的单中心研究。关于急性小脑梗死治疗，包括保守治疗、单纯脑室外引流（EVD）、EVD+后颅去骨瓣、单纯后颅去骨瓣以及有限性治疗决策等。研究发现，接受EVD+后颅去骨瓣治疗的患者的良好功能预后比例更高。因此，这版指南中建议，对于伴有脑积水的患者行EVD，后续是否行去骨瓣减压取决于梗死体积、神经系统状态、脑干受压情况及药物治疗的效果；小脑梗死后积极内科药物治疗效果差，由于脑干受压引起恶化者须行去骨瓣减压，同时对脑积水行脑室分流术。

      另外，这版指南关于半球梗死脑水肿增加了新推荐：大面积区域性缺血性卒中是脑水肿与颅内高压的高危因素，应及时与患者（如若可能）、家属及其他医生沟通治疗方案与可能出现的结局（I/C-EO）。由于恶性大面积梗死患者严重致残，生活质量极差，指南新推荐建议医务工作者需要本着以“患者为中心”的原则，尽早做出决策，兼顾治疗的范围及有限性。目前许多关于抗脑水肿药物的研究正在进行中，我们也期待未来研究能够进一步明确脑水肿的病理生理机制和有效的药物治疗。同时，新指南中指出，对于因脑水肿而引起神经功能恶化的患者，作为一种过渡疗法，短期采取加快呼吸频率（PCO₂目标值33-34 mmHg）是合理的（IIa/C-EO）；而低温、巴比妥类药物及激素治疗目前都是不推荐的。

癫痫

      新指南中对于卒中后癫痫的推荐与2013年版指南相同：卒中后癫痫复发按照之前的治疗方案，选择抗癫痫药物要考虑患者个体化特点；不推荐预防性用药。 

深静脉血栓预防和管理

      新指南关于卒中后并发症这部分变化较大的就是深静脉血栓（DVT）的预防和管理。最新的CLOTS 3研究发现，单纯使用加压装置——即血栓泵与药物治疗相比，任何症状性或非症状性患者的6个月临床结局均提示间断加压装置较药物有明显获益。以往指南中建议抗凝治疗预防DVT可能是合理的，但2013年发表于Lancet杂志的荟萃分析结果显示，抗凝治疗不仅没有明显获益反而增加出血风险；2016年ESO相关指南汇总有关研究后发现，对伴有偏瘫不能活动的急性卒中患者给予抗凝治疗预防DVT，虽然能够降低血栓性事件，但同时也增加出血的风险，二者相抵最终没有净获益。因此，新指南中明确指出抗凝治疗预防DVT不获益。新指南中：对于活动障碍的患者推荐IPC预防DVT（I/B-R）；不推荐UFH/LMWH预防DVT （IIb/A）；预防性抗凝治疗UFH&LMWH 哪种更获益不明确（IIb/B-R）; 不推荐使用弹力袜（III/B-R）。

吞咽困难

      卒中后吞咽困难常见并发症 (37-78%)，其肺炎发生的风险增高，预后不良。目前筛查与预后关系的研究不多，临床中吞咽困难筛查实施起来存在困难。高龄、多发并发症、伴有运动及语言障碍、意识障碍、卒中严重程度高等是导致筛查评估失败的常见原因。新指南中：建议患者进食前应该行吞咽功能评估、且由语言治疗师或经过培训的专业人员（IIa/C-LD）;设备检查适用于怀疑有误吸，明确病因及制定治疗方案者（IIa/B-NR）；选用何种设备尚不明确，取决于设备条件（IIb/C-LD）。

营养

      卒中后的营养管理主要参考类FOOD研究，该研究包括三部分： 第一部分涉及常规院内饮食和常规饮食＋口服营养添加剂；第二部分涉及早期鼻饲饮食（7天内）和延迟饮食（7天后）；第三部分涉及NG喂养和PEG喂养 （病后30天内）。其中，第二部分的研究结果显示，早期管饲（7天内）降低绝对死亡风险及不良预后的比例。新指南中推荐：急性卒中患者在入院7日内需采取胃肠饮食（I/B-R）; 对于吞咽功能障碍的患者，卒中早期（最初的7日内）给予鼻胃管饮食，以及预期会持续较长时间（>2~3周）不能安全吞咽的患者放置经皮胃造口导管是合理的（IIa/C-EO）;营养不良者可考虑营养添加剂（IIa/B-R）; 实施口腔卫生护理以降低卒中后肺炎的风险是合理的（IIb/B-NR）。

总结

      综上所述，卒中后并发症管理影响预后，并且与急性期各阶段治疗密切相关。最新的指南提供的建议有限，这主要是由于目前缺乏相关的高质量研究。

（编辑：段婉莹、张丽媛）

刘丽萍教授视频授课内容如下↓

敬请期待【2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南解读会】更多后续报道。