壹生资讯-2024版糖尿病神经病变诊治指南发布！9大要点，一文速览

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2024版糖尿病神经病变诊治指南发布！9大要点，一文速览

2024-07-16作者：李稳资讯

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糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，是糖尿病足溃疡的重要危险因素之一。早期诊断和早期防治糖尿病神经病变，对于基层医师尤为重要。

因此，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组和国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室共同制定了《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》（以下简称《指南》），重点介绍了糖尿病神经病变的概述、分型与临床表现、筛查与诊断方法、防治、患者随访和转诊等内容。

糖尿病神经病变的分型

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变三种类型。而弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变。

其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变（DPN），约50%的糖尿病患者最终会发生DSPN。

DSPN的临床表现

DSPN 大、小纤维神经病变的症状和体征，点击可查看大图

一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。

最常见的早期症状由小纤维神经病变（SFN）引起，表现为疼痛和感觉异常，痛性DSPN则表现为灼痛、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛。

DSPN若累及大神经纤维则导致麻木以及位置觉异常。多达 50%的DSPN可能是无症状的，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则增加患者足部受伤的危险。

DSPN的5项筛查

在临床工作中联合应用踝反射、振动觉、压力觉、温度觉及针刺痛觉5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的敏感性和特异性。

128 Hz音叉试验检查振动觉、10 g尼龙单丝试验检查压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能；
温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能；
10 g尼龙单丝试验还可用于明确足溃疡和截肢的风险。

需要注意的是，用于DSPN筛查和诊断的10 g尼龙单丝压力觉试验与评估“高危足” 的压力觉试验方法不同。

压力觉评估“高危足”的方法

将10 g尼龙单丝置于被检查位置（大拇趾足底面和第 1、3、5 跖骨头），加力使其弯曲，保持1~2 s，若有任一位置压力感知不到，即为“高危足”。

采用压力觉评估“高危足”的检查方法示意图。A：压力觉检查“高危足”的方法；B：压力觉检查“高危足”的部位

针对糖尿病神经病变病因的防治

血糖控制

强化血糖控制可以显著降低T1DM 患者神经病变的发生；对于T2DM，控制血糖有一定的延缓神经病变进展的作用，但并不能明显减少神经病变的发生，提示T2DM神经病变的发病机制可能较T1DM复杂。

在控制血糖的同时，要平衡血糖控制的益处与所致的不良风险，寻求最佳的血糖控制水平。针对有多种危险因素的T2DM患者建议制定综合管理的血糖控制目标。

改善生活方式

研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神经病变的发生率与甘油三酯水平升高、体重指数增加、吸烟和高血压等心血管危险因素有关。

健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发生风险，延缓危险因素发展的进程，也是糖尿病神经病变的一级预防策略。在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中，推荐生活方式干预以预防DSPN的发生。

针对糖尿病神经病变发病机制的治疗

针对发病机制的治疗药物用法用量和不良反应，点击可查看大图

营养神经药物

包括甲钴胺、B族维生素等，可以促进髓鞘形成和轴突再生，修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。

抗氧化应激药物

α‑硫辛酸（简称硫辛酸），是一种强有力的抗氧化因子，能够通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，保护血管内皮功能，改善神经感觉症状和神经传导速度。

抑制醛糖还原酶活性药物

依帕司他通过抑制醛糖还原酶活性而改善代谢紊乱，能有效改善糖尿病神经病变的主观症状和神经传导速度，延缓疾病的进展，尤其是对血糖控制良好、微血管病变轻微的患者。

此外，依帕司他还可以改善糖尿病心脏自主神经病变、糖尿病胃轻瘫、糖尿病ED和瞳孔光反射减退。

改善微循环药物

前列腺素及前列腺素类似物：可舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循环。前列腺素E1能改善DSPN症状、体征以及神经传导速度。口服贝前列腺素钠也有类似作用。前列腺素E1联合甲钴胺或α‑硫辛酸治疗，临床效果和神经传导速度的改善均优于单药治疗。
己酮可可碱：通过抑制磷酸二酯酶活性使环酸腺苷含量升高，扩张血管，改善微循环；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成作用，可明显加快DSPN患者神经传导速度，改善糖尿病神经病变的症状。
胰激肽原酶：能够扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注；还具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循环等作用，在改善DSPN症状体征以及神经传导速度方面，与前列腺素E1脂微球载体制剂相似。
巴曲酶：具有降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍的作用，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度。

改善细胞能量代谢药物

乙酰左卡尼汀由肉碱乙酰转移酶催化生成，可促进细胞能量合成，能有效缓解糖尿病神经病变患者的疼痛，还可以改善其神经纤维再生和振动知觉，改善糖尿病神经病变患者神经电生理参数。

中药

木丹颗粒：主要包含丹参、元胡、当归等，是益气活血、通络止痛的中药复方制剂，对糖尿病患者的神经损伤有修复作用，在治疗DSPN方面与甲钴胺有同等疗效。
复方丹参滴丸：由丹参、三七、冰片等药物组成，可提高机体抗凝和纤溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻断羟自由基的产生和阻止脂质过氧化。复方丹参滴丸单用或者联合甲钴胺均可以改善DSPN患者的症状及神经传导速度。

END

来源：整理自《国家基层糖尿病神经病变诊治指南（2024版）》

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