【儒亮时评】互联网医院、医疗，代表了一种就医新思路、新模式，但要与线下医院、医疗平起平坐，尚有许多待完善之地。假以时日，或许可成为燎原之势。

来源：光明日报    时间：2021-04-11

互联网医院的概念从2011年萌发，到2015年底，全国第一家互联网医院——乌镇互联网医院成立。2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，首次在文件中提出互联网医院概念，明确互联网医院必须依托实体医疗机构。

区别于过去的线上问诊——利用医生碎片时间问诊，提供挂号、缴费、报告查询服务，互联网医院是指以实体医院为依托，以在线复诊和常规咨询为主，集问诊、处方、支付及药物配送为一体的一站式服务平台。

“协和医院的互联网诊疗开展的不是最早，但我们力求做到最好。”北京协和医院远程医疗中心主任秦明伟介绍，医院可为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，目前开通了心内科、内分泌科、皮肤科等27个科室，支持在院病例调阅、在线问诊，检查检验、处方开具等功能。

因为疫情，互联网诊疗从小众视野“火”到了大众需求。据不完全统计，目前全国建成的互联网医院已超过1100家，从在线问诊、预约挂号到提供高品质的线上诊疗服务，经历过医生“多”与开药“快”之后，互联网医院如何走向疗效“好”和费用“省”，让老百姓真正看得上病、看得好病、看得起病。显然，互联网医院的面前还摆着几道待解之题。

1、能否缓解就医难？

“柴医生好，我一直吃着二甲双胍，血糖有些反复，控制不太理想，该怎么办？”

“你的胰岛功能还可以，二甲双胍要坚持服用，我再给你加一种药，配合着一起吃。”

“我还挺爱吃东西，包括一些甜食，可以吃水果吗？”

“可以适量吃一些北方的水果。糖尿病还是要管住嘴，‘甘蔗没有两头甜’，要想健康必须学会忌口，这的确是个‘痛苦’的过程……”

这是北京协和医院内分泌科主治医师柴晓峰通过网络给山西省晋中市的白先生进行复诊的场景。白先生告诉记者，在家人的帮助下，他通过使用“北京协和医院”App挂上了之前就诊医生的号，并顺利完成复诊。“非常耐心负责，给的建议很专业！”

手机复诊如何操作？医院工作人员点开“北京协和医院”App向记者演示：在就诊当天的预约时间段前，在首页“我”——“问诊记录”里进行报到。医生按照挂号顺序以短消息、语音或视频的方式，发起问诊邀请，患者回复信息或点击接听就能开始问诊。整个过程操作简单，就算是不会上网的老年患者，在家人的帮助下也能轻松完成。

“互联网医疗发展速度的快慢首先取决于产品的发展。”中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖指出，这是一个互动的过程，产品创新、模式创新，可以推动制度创新。

“线上诊疗的医师多是中青年医生，线下门诊依然是资深教授们坐镇，这样，常规的复诊患者就可以不再占用线下门诊号源，把号源留给那些疑难杂症病人，这样也是对医疗资源的优化配置。”秦明伟说，北京协和医院有六成患者来自京外，线上复诊也大大节省了患者的时间成本和往返费用。

“我们还开通了线上线下门诊转换预约就诊功能。”秦明伟介绍，线上复诊的患者病情相对稳定，不需要接受复杂的医学检查或治疗，但如果发现患者病情有明显变化，不再适合线上诊疗时，可直接安排预约线下门诊，避免患者通过其他渠道预约门诊的麻烦。

如何在互联网医院取药？据了解，去年9月，北京协和医院的互联网诊疗药品配送服务已正式上线。为了让快递更准确到达，医院遴选优质药品配送承接商，签订长期合作协议。全国非医保患者在北京协和医院线上复诊开药后，可享受药品“点对点”配送到家服务，并可在北京协和医院手机客户端上查询处方和用药指导，如有疑问，还可以在线咨询协和药师。

我国有数以亿计的慢病患者，疾病无法治愈且并发症较多，需要长期用药及健康管理进行控制。“我自己按照规定一上午看25个病人，实际上经常看到40多个。其中有一半，可能就是没有必要来看的。”上海第一人民医院眼科副主任孙晓东表示，特别是慢病，70%～80%都可以在互联网医院进行问诊。

在国家卫健委基层远程医疗发展指导中心办公室主任卢清君看来，大医院具有技术创新和学术引领能力，等建立好互联网医院、形成成熟的平台后，可以共享转移到基层去。“未来，相信所有医疗机构都有机会、有能力利用互联网平台开展互联网医疗。”

复旦大学华山医院院长毛颖希望，进一步理顺公立医院与第三方医疗机构等互联网医院的关系，同时，开放公立医院互联网医院的执业范围与科目和价格的自主权，“目前公立医院在线复诊配药仅限普通门诊，专家门诊、特需门诊均未放开”。

“我们的互联网医院定位从一开始就非常清晰，就是实现分级诊疗，把基层的患者留在基层，同时把优质医疗资源下沉到底，把药送到基层的老百姓身边，把管理规范，把宣教落实，还要把医疗的费用降到最低。”广东省第二人民医院党委副书记、副院长李观明如是说。

2、能否达到线下诊疗效果？

互联网医疗迅速发展的背后，是刚性的民生需求。面对互联网医院，不少人有疑问：远程视频能看得清症状吗？如果不拍片、不查血，能诊断吗？

事实上，现阶段的互联网医院不是“云问诊”，而是“云复诊”。“很多患者已经在实体医院就诊过，该做的检查化验都做了，网上复诊一方面是了解病情进展，一方面是开药、调药。更多的患者上‘云端’是为了咨询医生的专业意见，如果需要进一步检查或手术，医生会告知患者择日转到实体医院就诊，如不能就诊应如何临时处理。”江苏省人民医院肿瘤中心主任束永前指出，这类咨询更像是基层医疗机构的预检分诊，着重判断患者症状的轻重急慢，与线下实体医院形成分级诊疗的服务秩序。在互联网医院平台，则可以直接复诊，开出电子处方购买药品。

目前，线上诊疗的技术手段已比较成熟。互联网医院在移动查房、移动护理、监护设备全链接、远程急救、远程会诊、医学授教、手术机器人以及远程手术等方面取得飞跃式进展。

去年4月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院与浙江联通、华为公司合作共同设立5G创新中心，通过对医院内部250多万份电子病历数据进行整理，主导研发了全科版临床智能辅助决策系统，建成涵盖60万余条本体逻辑关联的医学知识图谱。基于当前的医学知识库和推理模型，这套AI推理引擎可实现对患者症状、体征、病史以及检查结果的推理推送，准确率达90%。

“现在互联网医院发展不存在技术问题，真正的瓶颈是医生如何真正全身心投入到互联网医院，互联网医院不是‘轻问诊’的升级和改版。”著名血管外科专家张强建议，建立互联网诊疗学，从碎片化服务到专属定制服务，从没有标准到全程质量控制。

中日友好医院副院长崔勇表示：“要保障线上和线下高度的一致性，这对医生也提出了很高要求。使用互联网技术开展诊疗工作，是需要学习的。”对此，赵成松建议，对医生进行互联网医疗培训，提升他们的在线诊断能力和沟通能力。“互联网医疗不是年轻医生的专属，经验丰富的专家应该带头拥抱互联网，让更多患者享受到优质的医疗资源。”赵成松说。

国家卫健委明确要求，不得对首诊患者开展互联网诊疗活动，这是立足医疗安全的考量。未来，哪些项目的初诊可以“试水”上线？

崔勇认为可以从皮肤病领域来“试水”。“大部分皮肤病通过肉眼或简单的设备（如皮肤镜）就能获得很好的诊断信息，目前建立的覆盖全国430家医院的‘皮肤影像应用构架网络’也能很好地实现信息互通，可用于远程医疗和互联网诊疗。”崔勇说。

“未来，通过直观信息采集就可以得到准确诊断的疾病，或许可以考虑放开线上初诊。”崔勇指出，但危急重症和疑难杂症肯定不适合线上初诊，还有需要做检查和检验的疾病，一般也需要去医疗机构或第三方服务机构（前提是检查检测结果互认体系的建立）。

对此，武汉协和医院门诊办公室主任袁莉也表示认同。她说，在线问诊和线下面诊不是替代关系，更多是通过院前、院后的延伸服务，减少患者的经济和时间负担，及时告知病人最权威、最符合自身情况的科普知识。目前，武汉协和医院在线问诊分为健康咨询与复诊咨询两类，医生会根据患者所提供的信息给予相应的建议，而疾病的确诊及诊治仍需线下面诊、检查等。

3、能否普及线上医保结算？

0.02秒提取历史用药信息，2分钟完成身份核验和医保绑定……去年4月，山东省互联网医保大健康服务平台上线启用，医保认证、复诊核验、在线处方、送药到家等关键环节实现无缝衔接，山东成为全国首个全面开放支持互联网诊疗在线医保结算的省份。

临沂市兰山区的张先生成为首批受益者。“只要在‘山东医保大健康’公众号上完成医保身份核验和医保绑定，选好就诊的互联网医院，就可以使用医保支付。”张先生今年54岁，患有冠心病，平时需要定期复诊取药，“现在太方便了！在家看病还能医保结算、送药上门。”

据不完全统计，从2015年至今,国家和地方共发布了百余条有关互联网医疗的政策法规,已逐步涵盖“医—药—险”领域。针对互联网医院的医保报销问题，国家医保局相关负责人表示，将健全“互联网+医疗”服务价格形成机制，坚持线上线下同类服务合理比价的基本原则，将医药费纳入医保，实行线上直接结算。

“参保人在本统筹地区定点的‘互联网+’医疗服务复诊开具的处方，所发生的医疗和药品费用，可以按照线下医保现有规定的待遇政策给予支付，凭借定点医疗机构外配处方，还可以在本地的定点药店取药。”国家医保局医药服务管理司司长熊先军说。

卢清君认为，“互联网+”医保支付政策明确“互联网+”医疗服务纳入医保支付的具体内容，线上、线下医疗服务公平对待，并优先保障门诊的慢病、特病复诊续方需求，支持外购处方流转，不仅方便患者，也会减轻医院接诊压力。

“互联网医院需要各种元素的链接，要在高质量诊疗服务的前提下，打通医、药、险等，真正意义上的互联网诊疗将会在医生团队和第三方的合作、探索中出现，随着患者自费意愿的增强和商业保险的介入，互联网医院将具有更强大的‘生命力’。”张强说。

尽管互联网医院为患者就医提供了诸多便利，但监管难也成为阻碍其发展的一大痛点。记者注意到，第三方互联网医院平台“电商化”特征显著，利用流量卖药变现成为常见模式，互联网医院成为互联网医药。

银川是中国互联网医疗探索的“先行区”，今年两会期间，宁夏卫健委主任马秀珍委员在其提案中指出，药品销售收入对于一些商业互联网医院是重要利润来源，由于缺乏监管过度用药行为的动力，可能会出现激励医生多开药，甚至和制药企业合谋推动拉升网上药品销量，导致过度用药。目前监管部门尚未针对线上诊疗建立过度用药监管体系，违规现象有上升趋势。因此建议在线上推行“医药分开”。

为此，陈秋霖提醒，未来互联网医院监管平台应对线上诊疗服务动态监测，并开展医疗技术评估和卫生经济学评估，特别是对要纳入医保支付的服务，应监测线上线下医疗的变动趋势，分析其替代性、互补性。

（本报记者 崔兴毅）