作者：北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 陈典 陈亚红

《GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略》首次发布于2001年，旨在对慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）评估、诊断和治疗方面的现有证据进行无偏倚审查，从而缓解和降低症状影响，同时降低未来发生不良健康事件的风险。2023版GOLD报告是GOLD指南的第五次重大修订，纳入了对慢阻肺诊断、评估和治疗建议的再评估和修订。而2024版GOLD报告则是对2023版GOLD报告的更新，在保留整体内容的基础上对10个方面进行了相应的修订/扩充，并于2023年11月首次发布。本文对2024版GOLD报告进行简介和解读。

慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），由气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。慢阻肺的危险因素分为遗传基因（G）-环境因素（E）-全生命期事件（T）（GETomics），造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进发生。慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是SERPINA1基因突变导致α1抗胰蛋白酶缺乏（AATD），其他基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜0.7提示存在不完全可逆的气流受限即确诊慢阻肺。有些患者可能有呼吸系统症状和/或肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如FEV₁下降、气体陷闭、过度充气、弥散功能下降、和/或FEV₁快速下降），但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC≥0.7）。这些患者归属于“慢阻肺前期”。保留比值的肺量计异常“PRISm”用于筛选比值正常但肺通气功能异常的患者。这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。慢阻肺患者常存在其他共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会促进急性加重发生。慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未及时治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。生命早期暴露，包括烟草烟雾在内的其他环境因素，影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。

2024版GOLD在既往基础上对PRISm的概念进行了进一步扩充，并增加了肺过度充气的内容。

存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如FEV₁/FVC＜0.70，可确定存在持续气流受限。慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。

2024版GOLD强调了吸入支气管舒张剂前的肺功能检查、慢阻肺目标人群筛查、更新了关于血嗜酸性粒细胞计数的说明以及影像学部分肺间质异常的内容。

戒烟是慢阻肺治疗的关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。慢阻肺治疗的主要目标是减少症状和未来急性加重的风险，稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于临床症状和对急性加重史的评估。药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐量，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。流感疫苗和肺炎链球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。青春期未接种Tdap疫苗（dTaP/dTPa）的慢阻肺患者应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生；而50岁及以上的慢阻肺患者应该接种带状疱疹疫苗。肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。在严重静息慢性低氧血症（PaO₂≤55 mm Hg或＜60 mm Hg同时存在肺心病或继发性红细胞增多症）患者中，长期氧疗可提高其生存率。对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。

2024版GOLD将既往GOLD指南中的第三章和第四章合并到了一起，统称慢阻肺的预防和管理，修订了戒烟部分，更新了室内外空气污染、职业暴露、呼吸道合胞病毒疫苗推荐、吸入治疗管理以及戒烟的药物疗法等方面。

慢阻肺急性加重定义为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和咳痰加重为特征的事件。慢阻肺急性加重通常与气道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加相关。由于这些症状并非慢阻肺的特异性症状，应考虑相关的鉴别诊断，尤其是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。治疗慢阻肺急性加重的目标是尽量降低当前急性加重的负面影响，并预防后续事件的发生。

☞单用短效β2-受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。应尽快启用长效支气管舒张剂维持治疗。

☞在频繁急性加重和血嗜酸性粒细胞水平升高的患者中，应考虑在双联支气管舒张剂方案基础上加用ICS。

☞ 对重度急性加重的患者，全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV₁）和氧合并缩短恢复时间（包括住院时间）。治疗持续时间通常不应超过5天。

☞当存在相应的临床指征时，可使用抗生素缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败和缩短住院持续时间。治疗持续时间应为5天。

☞不建议使用甲基黄嘌呤，因为这会增加副作用风险。

☞无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率。

☞急性加重的恢复时间会有差异，通常需要4~6周，一些患者无法恢复至急性加重前的功能状态。发生一次急性加重后，应开始采取适当措施预防急性加重。

GOLD 2024与GOLD 2023基本一致。

慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，与慢阻肺的存在无关。心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。每年应对因吸烟导致慢阻肺的人群进行一次LDCT筛查肺癌。由于暂无数据确定获益大于危害，因此不建议每年对非吸烟导致慢阻肺的人群进行LDCT来筛查肺癌。骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关。胃食管反流（GERD）与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。当慢阻肺是多种疾病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简洁性，并尽量减少多药治疗。

与GOLD 2023相比，GOLD 2024在心血管疾病、阻塞性呼吸暂停与失眠和衰弱这三个合并症中增添了几项研究。

慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与COVID-19相关的症状，即使这些症状较轻，也应该检查是否可能感染了SARS-CoV-2。患者应按照医嘱继续使用口服和吸入性药物治疗慢阻肺。在社区COVID-19高流行期，肺功能检查应限制使用，仅限紧急或必须通过检查以诊断慢阻肺的患者，和/或评估介入治疗或手术患者的肺功能状态。保持社交距离和防护，或适当的隔离，不应导致社会孤立和不活动。患者可通过远程沟通手段与朋友和家人保持联系，并继续保持活动，并应该确保他们有足够的药物。应鼓励患者使用权威可信的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。远程（电话/虚拟/在线）对慢阻肺患者进行随访指导，并提供打印清单。

针对疑似或确诊为COVID-19的慢阻肺患者的药物治疗：如果有雾化指征，可以使用雾化治疗；此外，可以使用抗病毒药物、糖皮质激素、免疫调节治疗进行COVID-19治疗。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会副主编

中国医科大学附属第一医院王玮教授组稿