本期编委：宋立志 李建林

作者：宋儒亮 黎晓燕 李永丰 李建林 李立 杜伟 宋立志 甘翌晓

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李建林 中山大学附属第八医院 副院长

杜 伟 中山大学附属第八医院 眼科副教授

1.手术时机选择存在不足：孔源性视网膜脱离手术属限期手术，一般认为7~10天内手术对视力预后影响不大，首诊时医生应与患者明确交代。该患者等待3周再行手术确有不妥之处。

2.病历书写存在缺陷：该院在患者初诊时对视网膜脱离已逼近黄斑有描述，但对其后的连续三次就诊中却对眼底检查及OCT是否发现黄斑裂孔并无描述，而这一点对于评估病情和沟通预后至关重要。如有证据表明在首诊时患者已存在黄斑裂孔，就可以解释患者视力预后差的主要原因是黄斑裂孔而不是延迟手术。

3.医患沟通存在不足：医生与患者交代病情应在门诊或住院病历里如实全面记录。

李永丰 广东省医学会医鉴办 主任

在医疗纠纷争议诉讼案件中，对于案件材料中涉及的医学领域的专门知识问题，法官不可能全部掌握，医疗损害鉴定意见在该类案件的审判中具有重要的作用，可以帮助法官较为系统、科学、全面地理解和判断案件中所涉及的医学专业问题。鉴定意见属于证据之一，在医疗纠纷责任争议案件的审理中尤为重要。本案在一审判决前委托进行了医疗损害鉴定，鉴定意见作出后，双方当事人对委托鉴定的过程、鉴定程序、鉴定机构及鉴定人资质等无相关异议，但一审过程中对鉴定意见未组织进行质证，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用”、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条“鉴定意见应当经当事人质证。当事人申请鉴定人出庭作证，经人民法院审查同意，或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的，可以准许。鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的，可以延期开庭;经人民法院许可，也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。无前款规定理由，鉴定人拒绝出庭作证，当事人对鉴定意见又不认可的，对该鉴定意见不予采信”的相关规定，对鉴定意见的质证是医疗纠纷责任争议案件审判中十分重要的一环，本案一审时采纳了鉴定意见，但未进行庭审质证，当事人据此为由提起上诉。本案二审争议焦点在于，涉案鉴定意见应否采纳及医疗过错和过错参与度的认定问题。二审过程中，完善了鉴定人出庭接受当事人对鉴定意见的质证这一重要步骤。鉴定人出庭接受了质询并对其出具鉴定意见的理由作了解释，并结合相关医学依据对各方的质疑进行了说明。医疗损害鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题已作了必要而又具体的分析和说明，并提供了客观的医学依据。鉴此，本案的鉴定程序、鉴定人资质、鉴定意见的作出及质证等均符合相关法律要求，其鉴定意见依法应予以采纳。

在接到医疗损害鉴定委托后，鉴定机构或鉴定人首先应严格遵守并执行法定的鉴定程序包括委托程序、鉴定检材的获得、鉴定人的产生、鉴定过程、鉴定意见的质证等等，程序正义方能保障结论合法有效。第二，鉴定人应具备良好的专业和道德操守，认真参照相应的专业准则、规范、常规等，经充分分析论证后方作出鉴定意见，确保鉴定意见依据合理、理由充足。至于鉴定意见是否科学、合理、准确，受到鉴定人的专业标准、从业经验、学术观点等影响，不同鉴定人作出的鉴定意见未必一致。但只要确保鉴定程序合法，鉴定结论依据有理，则其鉴定意见应作为合法的证据予以采纳。

李立 广东广信君达律师事务所 高级合伙人

要强调的是，面对任何一个医疗活动，我们都可以“从情”、“从理”、“从法”中任何一个或者二个、三个维度进行不同的阐述与解读，这都允许，且司空见惯的，但强调的是，一旦进入诉讼领域，如何进行应对就有质的差别了。要知道，诉讼活动，是一个强调法为先、为本、为根且具有相对独立性的一项专业活动，有着自身独有的运作规律、法治规则，比如，医方上述所言——“即使甲医院存在一定不足”、“甲医院即使存在过错也不应超过必要限度”——的这些内容，“从情”、“从理”角度，是一种坦诚的表示，值得肯定，但在诉讼活动中，“从法”角度，除非该表述归属于“调解意义上的表述,是不能作为证明对己不利的证据”，否则，就是自证，而这就是一种“医疗过错”的表现。

宋立志 广东广信君达律师事务所 律师

患者去医院就医，双方形成的是医疗服务合同关系。在该合同关系下，毋庸置疑，合理的诊疗义务、谨慎的注意义务、说明告知义务等就是该医疗服务合同的当然条款。本案中医方抗辩称“林某的病情无须紧急手术，无须在一周之内进行手术，称林某实际手术时间（2016年5月30日）并没有超出其疾病的合理等待时间”，但其并未提供能够自圆其说的证据，根据现有医学指南、规范，其上述答辩显然不能成立，由于其未尽到合理的诊疗和谨慎注意义务，应承担相应的不利后果。同时根据医院抗辩称“甲医院在术中和术后均与林某进行过口头沟通和说明，且该行为与林某术后视力恢复不佳之间不存在因果关系。林某术后视力恢复不佳，是其自身疾病所致，与术后是否沟通无关”，虽然客观事实是自身疾病进展所致，但患者就医的目的就是阻止该疾病继续进展或者减缓进展，若医院因客观原因无法及时进行手术，应履行说明告知义务，告知的内容应包括因客观原因无法立刻进行手术征求患者的意见、该病的情况及可能的后果、无法及时治疗的风险，必要时可指引患者去上级医院治疗等，并让患者签字确认。如若医院提供证据证明履行了上述说明告知义务，患者仍然同意并等待在该医院治疗，则对于医院来说已经履行了合同义务，产生的不利后果应由患者承担，但本案中医院提供的材料并不能自圆其说，所产生的不利后果应由医院承担，法院的判决并无不当。

甘翌晓 广州金鹏律师事务所 律师

本案主要涉及说明告知义务的履行问题。《民法典》第1219条更进一步规范了医务人员的告知义务，“在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。

立法对医务人员在诊疗活动中的说明告知义务做了明确的规定。本案医方答辩称已做口头告知，但在诉讼实践中，口头上的说明告知存在风险，如果医方无法举证证明已履行，则要承担举证不利的后果。

黎晓燕 广东省高级人民法院 助理审判员

过错责任原则是医疗损害责任的基本归责原则。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员存在过错与否，判断的标准是其是否达到了应当达到的注意程度。如果医务人员在诊疗过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，则构成过错。本案中，患者右眼黄斑脱离至手术间隔远超过1周，因此术后无法获得较好的预后。医疗机构存在未及时进行手术、未告知患者须及时手术，术前检查不够仔细、未就黄斑裂孔这种明显影响预后的情况在术后与患者沟通等过错和不足。医疗机构的过错与不足损伤了患者获得更好预后的可能性，故其过错和不足与患者右眼损伤后果之间存在因果关系。医疗机构主张已就手术时间安排问题与患者有过口头沟通及告知，涉案医疗损害鉴定意见不能作为认定事实的依据，但医疗机构并未举证证明已向患者说明及时手术的必要性或替代措施，应承担举证不能的不利后果。医疗机构亦没有提供足以反驳鉴定意见的证据和理由，应认定鉴定意见的证明力。一、二审法院结合本案案件事实和证据，认定医疗机构延误手术时机，导致术后无法获得较好预后，并充分考虑了林某原发病的医疗风险，判决医疗机构承担65%的赔偿责任，处理正确。