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作者：中国医学科学院阜外医院 李建军
2025年8月29日—9月1日，2025年欧洲心脏病学会年会（2025 ESC）在西班牙马德里召开。会议期间，期待已久且备受关注的《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》（以下简称《2025指南重点更新》） 在8月29日发布[1]。结合2019版指南公布以来血脂领域的循证证据，《2025指南重点更新》在《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：调脂以降低心血管风险》的基础上重点围绕八大章节和十一部分进行修改与补充，旨在为临床医生提供更科学、更贴近临床实践的血脂管理新策略。作者根据2025指南重点更新内容和个人的专业理解，综合成6个方面的要点进行概括，特撰写此文，以飨读者。
《2025指南重点更新》对危险分层未作大的变化，主要包括两方面内容。
其一，将超高危人群的范围扩大。如糖尿病（DM）合并靶器官损害，或合并3个以上危险因素，或长达20年的早发1型糖尿病；严重的慢性肾脏病[CKD，估算肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73m2）]; 10年致死或非致死心血管（CVD）风险 ≥20%；伴动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD) 或无ASCVD但伴一个主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）患者。
其二，危险分层推荐使用新型风险预测模型——10年心血管风险的系统性冠状动脉风险评分2（SCORE2）和系统性冠状动脉风险评分2-老年人群 （SCORE2-OP）。
该模型可同时预测心血管疾病发病与死亡风险，且在老年人群中应用更精准。伴ASCVD或不伴ASCVD但伴另一个主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）患者系首次列为极高危患者，即部分一级预防人群“跨界”进入既往《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》二级预防极高危人群的范畴[2]。
《2025指南重点更新》指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是ASCVD的首要干预目标，靶目标值基本沿用了2019EAC/EAS血脂管理标准，尤其是没有进一步下调推荐，提示人类在”LDL-C越低越好“的思路上继续前行中，或因证据相对不足暂时不会成为主流策略。
尤其值得指出的是，除LDL-C外，《2025指南重点更新》对血脂谱中的其他靶标虽有概述，但并未进一步强化推荐，包括非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C），甘油三酯（TG）和富含甘油三酯脂蛋白胆固醇（RTL-C）或残余胆固醇（RC）等，这与作者既往观点不谋而合[3]。对于血脂领域最为看好的新靶点脂蛋白a [Lp（a）]，虽有大量证据提示其为血脂领域独立于LDL-C的脂蛋白颗粒，也因缺乏大型临床结局的随机对照研究，仅以心血管疾病的增强因子推荐[1,4]。
降脂药物的应用仍推荐他汀是基石和降脂药物的联合治疗[5,6]，高强度他汀或最大耐受剂量他汀作为联合应用的基础[1]，他汀不耐受者推荐联合依折麦布外，还多处推荐国内尚未上市的柠檬酸裂解酶抑制剂（bempedoic acid）联合应用。多种药物的联合应用临床背景和可能的降幅采用线条图展示，简洁直观，为临床降脂药物的联合应用指出了清晰的模式。
值得指出的是，《2025指南重点更新》多次、多处提及中等强度他汀类药物的应用，间接提示高强度他汀在国外的应用也有诸多现实问题，说明我们提出的中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂应该成为理想的起始降脂策略是适宜合理的[7]。
《2025指南重点更新》特别将急性冠脉综合征（ACS）的血脂管理进行了专章推荐，强调院内早期强化和起始联合治疗的基本理念，体现出血脂管理在这些人群中管理的特殊性和潜在的病理生理特征。
值得指出的是，ASCVD伴复发性心血管事件者或多部位血管疾病者，本指南定义为极端高危患者（extreme risk）可考虑将LDL-C控制到<1.0 mmol/L （40 mg/dl）, 且为Ⅱb类推荐，从侧面提示LDL-C过低的临床获益尚需进一步积累证据。
对于难治性FH患者（常为HoFH临床表型），本次更新首次推荐血管生成素样蛋白3（ANGPTL 3）单克隆抗体（Evinacumab）在≥5岁、接受了最大强度的降胆固醇治疗后仍不能达标的儿童应该考虑选用，且列为Ⅱa推荐。
最后，《2025指南重点更新》特进一步扩大他汀类药物的适用人群，涵盖人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及癌症化疗相关心脏损伤高风险人群。同时，目前膳食补充剂在血脂异常防治中尚缺乏心血管获益的证据，不推荐应用。
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