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秋日的奶茶

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：秋日的奶茶讲者：柳欣宇医生（北京大学人民医院）讨论专家：董桂英，朱继红教授等上线时间：12月10日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结患者刘某，男，40 岁，因“口腔疱疹5天，乏力伴口干3天”于10.28就诊于我院急诊。病例特点：中年男性，急性病程，主要表现为纳差、乏力不能站立，生命体征平稳，神清，精神弱，化验提示白细胞、血糖升高，高渗透压、高甘油三酯、高胆固醇，尿酮体阴性。病程中出现腹痛，完善影像学检查提示胰腺炎，淀粉酶脂肪酶明显升高。既往史：高血压病史，未治疗。1 年前体检发现空腹血糖升高，未诊治。确定诊断：1.糖尿病高渗性综合征 2.急性胰腺炎 3.高血压病 4.口腔疱疹糖尿病高血糖危象发病机制：1. DKA：由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括β -羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血症及代谢性酸中毒。2. HHS：可能由于血浆胰岛素相对不足，虽不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足能抑制脂肪组织分解，不产生酮体，但目前相关研究证据尚不充分。发生 HHS 的部分患者并无昏迷，部分患者可伴酮症。DKA 和 HHS 均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其他电解质成分。DKA 与 HHS 的治疗监测：若血酮≥3 mmol／L，血糖>27mmoL／L 且下降速度<3 mmol·L-1·h-1，则须每小时监测 1 次血酮及血糖。每小时监测 1 次血酮，如血酮下降速度 ≥0.5 mmol·L-1·h-1，监测持续到酸中毒缓解后 2 d。若血酮下降速度<0.5 mmol·L-1·h-1，应增加胰岛素的剂量(1 U／h)直至血酮降至正常。若无法监测血酮，则监测静脉 HCO3-浓度，血浆 HCO3-上升速度应达到≥3 mmol·L-1·h-1，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛素的剂量(1 U／h)，直至其浓度上升速度达到目标值。建议进行持续地实验室监测：前 4-6 小时的每小时血糖及血酮水平，随后每 2-4 小时检测一次电解质和 CO2 含量，每 4 小时检测 BUN 和 Cr 水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。该患者诊疗过程：1、补液 2100ml（6 小时）、优泌林 R 持续泵入降糖、鼻导管吸氧、静脉 +口服补钾 9g，纠正电解质紊乱。2、泮托拉唑 40mg 小壶抑酸对症治疗。主任点评：患者中年男性，急性病程，化验检查提示符合 HHS 的诊断标准，患者血糖每上升 5.6mmol/L，血钠下降 1.6mmol/L，因此患者假性低钠血症考虑由高血糖及高脂血症共同所致。在患者血钾明显降低时可停用胰岛素降糖，优先补钾，避免发生恶性心律失常。

2021-12-10 54526 看过免费
满天“星”

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：满天“星” 讲者：林凡医生（北京大学人民医院）讨论专家：郭杨，朱继红教授等上线时间：12月7日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结患者谈某某，41/M，因“发热伴乏力、纳差半月余”于 2021-11-10 入 TICU。病例特点：中年男性，亚急性病程；发热伴乏力、纳差起病，白细胞升高、中性粒细胞为主，CRP、PCT 升高，胸部 CT 可见多发实性结节伴空洞形成，腹部 CT 及 MR 提示肝、脾内多发异常密度结节，美罗培南+伏立康唑效果欠佳，加用万古霉素、将伏立康唑改为两性霉素 B 后体温下降。既往史、个人史、家族史： 2 个月前诊断 AML-M2，1 疗 CR，粒缺期有肺部真菌感染，口服伏立康唑维持治疗，10-25 复查骨穿仍示 CR，ETO=0.12%。胃溃疡、“脑梗“病史。有吸烟史。脑血管病家族史（父亲 50 余岁“脑梗“，大伯 60 岁”脑出血”，叔叔 60 余岁“脑梗”）。初步诊断： 1、侵袭性真菌感染（肺、肝、脾） 2、细菌性肺炎 3、急性髓系白血病（ETO+，c-kit(N822)+，低危，CR1） 4、低蛋白血症 5、脑梗（史）知识点： 1、血液系统恶性肿瘤患者中肝脏真菌感染并不少见，国外文献报道发生率>5%，过去报道的预后较差，死亡率可达到 15-70+%。其中念珠菌是最常见的致病菌，胃肠道定植是念珠菌传播的主要来源，其次是皮肤、黏膜；也可见曲霉菌、毛霉菌感染。 2、肝脏念珠菌感染多见于白血病患者，表现为肝内多发小病灶。 3、发生慢性血液播散性的常见危险因素包括：植入血管装置、全胃肠外营养、粘膜炎或皮肤黏膜破裂以及多部位念珠菌定植；对于 AL 患者，中性粒细胞减少持续超过 15 天是最重要的危险因素，除上述危险因素外还包括患者年龄较小和预防性使用喹诺酮类药物； 85%的 AL 患者发生 CDC 时处于 CR，而真菌血培养呈阳性的患者少于 20%。常见的临床表现及化验异常如下，其中 ALP 升高具有相对特异性，且其恢复滞后于肝酶下降及病情的缓解： 4、国外多部指南推荐对血液播散性念珠菌感染的治疗推荐：对于初治患者首选氟康唑，对于有唑类暴露史，或发病时有血流动力学不稳定、脓毒血症的患者首选棘白霉素，其次推荐使用两性霉素 B 及其脂质体（主要是顾虑其肾脏毒性）。 5、我国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）：（1）国内前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示，接受化疗血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断 IFD 总发生率为 2.1%。念珠菌和曲霉菌是血液病患者 IFD 最常见致病菌。真菌血症以念珠菌多见；肺部 IFD 以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。（2）经验性/诊断驱动治疗药物一般选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物。（3）对于初治患者，目前可选卡泊芬净（70mg/d×1d ，随后 50mg/d）、脂质体两性霉素 B （3mg·kg‑1·d‑1）、两性霉素 B（0.5~1.5mg·kg‑1·d‑1）、米卡芬净（100~150 mg/d）和伏立康唑（6mg/kg，q12h×1d；随后 4mg/kg，q12h，或 200mg p.o，bid）、伊曲康唑（200mg/12h×2d，随后 200mg/d）。（4）对于已经接受广谱抗真菌药物预防的患者，在需要启动 IFD 经验治疗时的药物选择仍不明确，一般推荐换用其他类型抗真菌药物，如棘白菌素类（卡泊芬净）或脂质体两性霉素 B。（5）疗程根据 IFD 证据而定，至少应用至体温降至正常、临床状况稳定，诊断驱动治疗应包括 IFD 相关微生物学和/或影像学指标恢复正常。 6、中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识（2020 年）：（1）感染的菌株以白色念珠菌最常见（44.9%），其次是近平滑念珠菌复合群（20.0%）、热带念珠菌（17.2%），光滑念珠菌（10.8%）。对唑类耐药菌株并不少见（约 10%），对卡泊芬净、两性霉素 B 均无耐药。（2）对于血液系统恶性肿瘤接受高强度化疗或造血干细胞移植的患者，充分抗细菌无效时应该考虑抗真菌治疗，药物选择应覆盖曲霉菌以及念珠菌，推荐选用棘白霉素类或伏立康唑或两性霉素 B 脂质体。出现血流动力学不稳定的患者，24 小时内及时予以棘白霉素类治疗。（3）对于播散性念珠菌病的治疗推荐：急性：初始治疗首选棘白霉素单药或联合氟胞嘧啶，亦可选择两性霉素 B 及其脂质体；恢复期维持治疗多选用氟康唑或伏立康唑；慢性：初始治疗首选棘白霉素或两性霉素 B 脂质体，两性霉素 B 0.5-0.7 0.5~1.5mg·kg‑1·d‑1，对病情较轻且氟康唑敏感菌株可选氟康唑 400-800mg/d；初始治疗数周稳定后推荐长期口服氟康唑 400-800mg/d 至影像学病灶吸收或者钙化，通常大于 6 个月，对于氟康唑耐药者可以选用伏立康唑。

2021-12-08 64336 看过免费
隐藏在蛛网膜下腔出血背后的“心”腹大患——脑心综合征

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：隐藏在蛛网膜下腔出血背后的“心”腹大患——脑心综合征讲者：田海员医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：12月3日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者男，83 岁，主因“嗜睡发热 2 天”于 2021-11-10 来诊。既往史：红皮病 60 年，目前口服美卓乐 28mg/Qd。血小板减低史多年，曾详细检查，原因未明，具体不详。2016 年于我院行直肠癌切除术，术后未化疗。2 周前因腰椎压缩性骨折于外院行骨水泥术。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认家族遗传病史。入院查体：T 37.0℃，HR 120 次/分，BP 105/62mmHg，R 24 次/分。神清，萎靡，问答准确，双瞳等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，无颈强。全身皮肤呈暗红色，质韧，脱屑。双肺呼吸音粗，无干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力对称性下降，双下肢无水肿，巴氏征阴性。我院发热门诊查血常规：WBC 10.7x109/L，Hb 83g/L，PLT 7x109/L， CRP124mg/L。高敏肌钙蛋白 I 2321.2pg/ml。心电图：窦速，HR107 次/分，房早， RBBB。CT 显示：左侧中央沟可疑蛛网膜下腔出血；双侧胸腔积液，双肺多发肺气肿；直肠术后改变，腹盆腔渗出、积液，胆囊炎。入急诊后进一步完善检查：心电图见下图；超声心动图：EF 60%，左房增大，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻中度反流，肺动脉收缩压轻度增高，微量心包积液，左侧胸腔积液。心肌标志物变化详见课程。2、入院主要诊断及治疗主要诊断：蛛网膜下腔出血、血小板减少症、TNI 升高原因待查：脑心综合征治疗：对症治疗3、知识点学习—脑心综合征急性脑卒中可导致心肌的损伤和心脏功能的改变，这些损伤和改变会随着脑部疾病的好转而逆转或大部分逆转，称为脑心综合征（CCS）。广义的脑心综合症还包括颅脑外伤、颅内炎症、颅内肿瘤及癫痫导致的心脏损伤。发病机制：详见课程临床表现：很少有心绞痛发作的症状，或者说这些症状被脑部疾病的症状掩盖。一些清醒的患者，可能会有心悸胸闷胸痛，严重的可能会有急性心衰发作的症状及体征。心电图可见：①心肌缺血样改变：常见的有 ST 段压低（部分严重病例可以抬高），T 波低平、双相、倒置，与低钾血症无关的 u 波，QT 间期延长等。这些改变累及的心肌一般成弥漫性，可能与单支冠脉血管分支供血区域相比范围更广泛，并且会随着脑部疾病的好转而恢复正常，一般持续 7 天左右；②心律失常：可以有各种类型的心律失常，以快速性型心律失常为主，部分可有缓慢型心律失常，严重的可以室速甚至室颤。心率变异性（HRV）降低是脑心综合征的重要特点。③心率变异性（HRV）是心脏自主神经功能的评估工具，反应心率的瞬时波动。心率的波动是机体为了适应不同生理、病理条件而进行的神经体液调节。HRV 的降低，代表自主神经功能受损。心肌酶谱：①cTnI：脑心综合征一般很少造成片状的心肌坏死，很可能只是心肌细胞膜通透性的升高，或者是心肌点状坏死，所以与心梗相比cTnI 增高幅度有限,很少超过上限的 3 倍。SAH 后的cTnI 升高，一般在出现在发病后 24-36 小时，7 天左右恢复正常。②CK-MB：SAH 可导致 CK-MB 的明显升高。有些缺血性卒中病例监测到的 CK-MB 的升高幅度明显超过了 cTnI 升高幅度，这可能是心脏以外的原因造成的。心脏收缩功能减弱呈弥漫性，这与急性心肌梗死引起的室壁局部运动异常相区别。常以左心室壁中段运动减退为主，伴或不伴心尖部的运动异常。由于心脏收缩功能减弱是呈弥漫性的，所以常引起左室射血分数的降低，并引起 BNP 不同程度的升高，甚至急性左心衰竭发作。这些改变会随着脑部疾病的好转而恢复或大部分恢复。治疗方面的思考：①原发病的治疗。心脏功能的改变会随着原发病的好转而恢复或大部分恢复。②β1 受体阻滞剂的应用。主要针对儿茶酚胺风暴对心肌的损伤。③对血压及出入量的控制。有些卒中为了保证脑部充足的血流供应，需要相对的高血压及液体正平衡，这可能与 CCS 时心功能不全对血压及出入量的要求相互矛盾。同理，甘露醇会增加心脏负担，使用时也需要权衡利弊。4、主任点评脑心综合征与应激性心肌病在发病机制上有相似之处，其特点为：在没有基础心脏病、或者在有基础性心脏病但是发生了与血管病变不一致的功能障碍、经过急性期后心功能能很快恢复、TNI 处于较低的更高水平、且没有与急性心肌梗死相关联的演变过程。病变过程与冠状动脉分布的区域无关，而与心脏交感神经末梢释放的儿茶酚胺引起的心脏收缩相关。

2021-12-03 66976 看过免费
浅谈Cardiac arrest后的心室电风暴和脑复苏

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：浅谈Cardiac arrest后的心室电风暴和脑复讲者：陈琦琪医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超，朱继红教授等上线时间：12月1日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，情绪激动后突发意识丧失 1.5h。既往史、个人史及家族史：冠心病 1 年，平素间段口服氯吡格雷；房颤、心力衰竭 1 周，血压偶升高；否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史；家族史无特殊。入院查体：生命体征测不出；神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大正圆，直径约 5mm；双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：血气分析：PH 6.921，PaCO2测不出，PaO2 29.6mmHg，Hb 16.5g/L，K 4.4mmol/L，Lac 11mmol/L；血常规：WBC 13.83x109/L，Hb 160g/L； DIC：PT 42.9s，PTA 18%，FIB、APTT 正常，FDP 14.5，D-dimer 3241ng/ml；生化 21：ALT 44U/L，AST 42U/L，BUN 5.4mmol/L，Scr 63μmol/L，TBIL 33.9μ mol/L，DBIL 13μmol/L，CO2 19mmol/L；心肌酶：CK-MB、TNI 均正常，MYO 172ng/ml，BNP 2400pg/ml；UCG（阜外医院）：全心增大，EF 32%，二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（中大量），心功能减低。肺动脉高压。2、入院后主要诊断、治疗及病情变化主要诊断：心脏骤停、心肺复苏术后、冠心病、房颤、心力衰竭初始治疗：心肺复苏、机械通气、纠酸、补液、胺碘酮病情变化：静推胺碘酮后 QT 间期延长，反复发作室速，多次电除颤治疗。予尼非卡兰静推转复3、知识点学习 CA 后的心室电风暴心室电风暴（VES）指的是 24 小时内发生 3 次或以上持续性室性心律失常，需要使用 ICD 电击，事件至少间隔 5 分钟；在没有植入 ICD 的患者中，心室电风暴的特征是出现的三个或以上持续室性心律失常事件。大多数心室电风暴表现为单型性室性心动过速，这是一种由非均匀性心肌瘢痕导致的折返性心律失常；多形性室速和室颤见于急性缺血、电解质紊乱、QT 间期延长和遗传性疾病。治疗：详见课程CA 后的脑复苏：详见课程4、主任点评 ①β受体阻滞剂是心室电风暴的首选药物，但是对于心功能不全的患者，大剂量使用后有加重心衰的风险。 ②反复发作电风暴情况下，可以选择 ECMO 给予心肺支持 ③心肺复苏开始的同时即应采取脑保护措施，监测脑氧饱和度和脑血流 ④同时兼顾主要肺、肝、肾等主要器官功能，为进一步治疗或遗体捐献提供机会

2021-12-01 56456 看过免费
“鱼目混珠”？一言可分！

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“鱼目混珠”？一言可分！讲者：胡遂缘迟骋医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：11月26日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结室性心动过速鉴别方法：aVR导联4步法室速病因回顾：各种器质性心脏病冠心病急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律失常右室心肌病等是最常见的原因。部分室速发生于心脏结构和功能正常者，称为特发性室速,多起源于右心室流出道(右室特发性室速)，左心室间隔部(左室特发性室速)和主动脉窦部。少部分室速与遗传有关，也称心肌离子通道疾病，如长QT综合征，Brugada综合征等。药物作用一些特殊药物或毒物也可引起室速如洋地黄中毒，抗心律失常药物的致心律失常作用。电解质紊乱严重低血钾引起继发性QT间期延长等 3.室速分类：单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速(SMVT)。SMVT大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT）。90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，如缺血性心脏病、HCM、DCM、先天性心脏病和瓣膜病等，以缺血性心脏病最为常见。约10%SMVT患者应用当前的临床诊断技术无病因可循，因此称之为IVT。IVT包括多种类型如腺苷敏感性室速和分支性室速等，60-80%的IVT起源于右室，其中大多数为右室流出道起源。发病年龄通常为30-50岁，尤以女性多见。 IVT可分为①分支型或维拉帕米敏感性室速；②流出道室速；③流入道（二尖瓣环、三尖瓣环起源）室速；④乳头肌起源室速；⑤冠状静脉系统起源室速（包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速）。 4. 室速处理思路：详见课程 5. 尼非卡兰—抗心律失常药物新型Ⅲ类抗心律失常药物单纯性钾离子通道阻滞药，只作用于快速激活的延迟IKr，延长心房和心室肌细胞的动作电位时限和有效不应期，对Ca2+通道及β受体均无作用，不具有负性肌力作用，不会影响心功能，不引起心动过缓、低血压等药物不良反应2014年尼非卡兰在我国上市，主要用于“其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的VT、VF”临床研究已观察到QT间期延长是尼非卡兰起效的基础迟骋老师点评：借此病例，和大家一起回顾一个简洁准确的临床常用的宽QRS波鉴别方法：aVR导联4步法。此外，在病因分析中，该患者近期有免疫抑制药物（环孢素、骁悉）应用史，因而可能有致心律失常作用。朱继红主任点评：针对特发性室速的诊断及处理，急诊科医生需要提请心内科电生理医生会诊协助诊疗。本例患者合并甲状腺疾病，存在胺碘酮相对禁忌，因此我们选用尼非卡兰治疗。尼非卡兰起效的基础是QT间期延长，因此在应用尼非卡兰的同时，“过度的”纠正QT间期延长（补钾、应用硫酸镁）可能会使得尼非卡兰的作用有限。

2021-11-26 52630 看过免费
迷雾之下的“十字路口”——Evane综合征合并肺部阴影

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：迷雾之下的“十字路口”——Evane综合征合并肺部阴影讲者：智慧医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等上线时间：11月24日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结患者李某某，58/F，因“喘憋10天”于2021-10-25入急诊。病例特点：中年女性，急性病程；喘憋起病，三系减少，Ret升高，LDH升高、IBiL轻度升高，血小板减低（血涂片可见血小板减少），Coombs4+，尿蛋白↑，补体↓，ANA1:40；CT双肺磨玻璃影，丙球+TPO效果差；既往：ITP，脑梗塞，高血压，糖尿病，乳腺癌术后；初步诊断：Evans综合征（AIHA+ITP）肺部阴影（弥漫性肺泡出血可能）非心源性-弥漫性肺泡出血DAH 最早由 Osler1904 年报道，是一种可导致呼吸衰竭的致命性临床综合征。符合以下4 条标准中3条，排除凝血系统疾病、急性肺水肿、肺栓塞，考虑合并 DAH：① 咯血、呼吸困难、低氧血症（I型呼衰）、咳嗽等呼吸道症状② 新出现的肺部浸润影③ 24 小时血红蛋白下降至少 15 g/L （11g/L）④ 血性支气管肺泡灌洗液或可见含铁血黄素的巨噬细胞非心源性-IPAF非心源性-CTD-ILD心源性-肺水肿无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双下肢不肿出入量：±500ml BNP 4636→3170pg/ml TnI 95.5→133.9pg/ml，CK-MB 61.3→54.8ng/ml 床旁超声心动：LVEF 59%，左房扩大二尖瓣、三尖瓣中重度反流，肺动脉收缩压轻度增高，微少量心包积液调整诊断：Evans综合征（AIHA+ITP）具有自身免疫特征的间质性肺炎（弥漫性肺泡出血可能）转变：追问既往史：2021-07-30于外院，ANA 1:320，ASO阳性，HGB 83g/L，PLT 1×10^9/L，蛋白尿→TPO，结合我院ANA 1:40，抗SSA 阳性，Ro52：阳性，C3 0.438g/L↓，C4 0.122g/L↓，Coombs 4+，多浆膜腔积液最终诊断：SLE（ANA 1:320血小板减少自免溶贫多浆膜腔积液蛋白尿C3、C4降低，评分4+5+4+4=17）CTD-ILD弥漫性肺泡出血

2021-11-24 49487 看过免费
毛恩强：水、电解质和酸碱平衡失调（下）——成分异常与酸碱平衡异常

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题第七讲水、电解质和酸碱平衡失调（下）——成分异常与酸碱平衡异常授课专家毛恩强教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间11月22日（周二）内容简介1、低钾血症的临床表现与诊治2、高钾血症的临床表现与诊治3、血钙、血镁、血磷异常4、酸碱平衡失调关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2021-11-23 174744 看过免费
走近“心魔”，“热梗”何来

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：走近“心魔”，“热梗”何来讲者：陈媛媛医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，高伟波，朱继红教授等上线时间：11月19日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点（一）：1、中年男性，急性病程，以发热为首发表现，后出现右侧肢体无力。2、WBC、CRP、PCT等炎症指标升高，头颅CT提示急性脑梗死，ECG：V1-V2 呈QS型ST段抬高，TNI 升高，考虑急性心梗，超声心动提示二尖瓣前叶可见赘生物，血培养阴性。3、经抗感染治疗后体温降至正常，炎症指标下降，肢体无力较前改善。头颅CT：右侧顶叶、左侧枕叶、左侧小脑半球脑梗塞（急性-亚急性期）。双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。超声心动图（床旁）：二尖瓣赘生物形成并重度反流、左室壁运动弥漫性减低、左房左室扩大、三尖瓣轻度反流、左室收缩及舒张功能减低。诊断：1. 感染性心内膜炎（可能性大）2. 急性前纵隔部心肌梗塞 3. 急性脑梗塞 4. 高血压（2级，极高危）5. 2型糖尿病 6. 肺间质水肿 7. 胸腔积液 8. 肾囊肿 9. 肾结石神经系统并发症：1. 缺血性卒中缺血性卒中是IE最常见的神经系统并发症（35%）。在IE确诊前4个月卒中风险增加，在确诊IE后的第1个月内达到高峰，随后下降。在开始有效抗菌药物治疗后的第2周，脑栓塞事件风险显著降低。2. 细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤是由菌栓引起的局部血管扩张，最常见部位为大脑中动脉的远端分支。细菌性动脉瘤在IE和IE合并神经系统并发症患者中的发生率分别为2%-4%和5%-12%。通常是无症状性的，除非破裂引起脑实质内、脑室内或者蛛网膜下腔出血。3. 脑出血和蛛网膜下腔出血脑出血在IE合并血管并发症患者中的发生率为20%，其中15%的脑出血是梗死后的出血转化。其他病因还可能为细菌性动脉瘤破裂和破裂的血管壁发生坏死性动脉炎。4.脑微出血（cerebral microbleeds, CMB）CMB在IE患者中发生率超过50%。其病理生理机制可能与内皮细胞损伤、血脑屏障破坏、细菌栓塞引起小血管破裂、凝血障碍、红细胞瘀滞和血管炎有关。CMB通常位于皮层。5.脑脓肿和脑膜炎脑脓肿和脑膜炎是少见的神经系统并发症，分别见于1%和6%的IE患者。常见的病原体是金黄色葡菌球菌。脑脓肿的典型MRI表现是位于灰质交界处的多发边缘强化病灶，可引起明显的水肿、出血或占位效应。6.椎间盘炎和椎管内脓肿虽然许多IE患者可能会出现背痛，但椎间盘炎和椎管内脓肿的发生率很低。最常见的病原体是D组链球菌。当发生菌血症时，细菌经血行播散侵犯脊柱。当细菌到达干骺端血管弓时，开始出现化脓性椎间盘炎，椎间盘则被蛋白水解酶破坏。7.脑病脑病是IE相对常见的并发症。缺血性脑卒中、脑出血、脑脓肿、脑膜炎、癫痫、全身并发症如发热、代谢紊乱、电解质紊乱等均可诱发脑病。主任点评：1）对于不明原因发热的病人，应评估有无心内膜炎感染的危险因素，及时完善心脏超声、病原学等检查。2）对于反复血培养阴性的IE，可完善血液二代测序检查，明确致病菌。3）应熟悉掌握IE的神经系统并发症，如：缺血性脑卒中、细菌性动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。4）掌握IE的常见致病菌、抗生素的选择以及抗感染疗程。

2021-11-19 64452 看过免费
又见恶性高血压伴TMA

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：又见恶性高血压伴TMA讲者：刘倩倩医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤，朱继红教授等上线时间：11月17日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）青年男性，急性病程2）此次因胸闷就诊，来诊时血压明显升高（＞200/120mmHg）3）既往有未控制的高血压病史，母亲患有高血压4）化验检查提示：贫血，不除外溶贫可能（HB↓、LDH↑、TB、DB正常）血小板减少肾功能不全（BUN、CR↑）心功能不全？高血压急症治疗：治疗目标：控制血压以免高血压持续性损伤2019 ESC指南：除急性脑卒中，高血压急症药物治疗无随机试验。推荐拉贝洛尔、尼卡地平MTH：硝普纳、拉贝洛尔、尼卡地平、和乌拉地尔对恶性高血压的降压作用是安全的主任点评：1）恶性高血压是急诊常见的危重症之一，规范化的治疗对改善病人预后具有重大意义。2）TMA的病因较多，我们往往忽略了恶性高血压性血栓性微血管病，应掌握TMA的诊治流程。

2021-11-17 71494 看过免费
毛恩强：水、电解质和酸碱平衡失调（中）浓度异常

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题水、电解质和酸碱平衡失调（中）——浓度异常授课专家毛恩强教授上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科主任上线时间11月16日（周二）内容简介1、低渗性脱水的临床表现与诊治2、缺失钠量计算与低钠血症诊治3、水中毒(稀释性低钠血症)4、高渗性脱水的临床表现与诊治关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

2021-11-16 115203 看过免费

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