-
露寒而冷，将欲凝结——乏力、憋气原因探查
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：露寒而冷，将欲凝结——乏力、憋气原因探查 讲者：赵岚欣 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王煜冉、董桂英、朱继红教授等上线时间：10月18日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者：汪xx性别：女年龄：63岁就诊日期：2023-09-19主诉：乏力、憋气半个月余现病史：乏力、憋气半个月余，就诊于外院，考虑溶血性贫血，后就诊于我院，查Hb 37g/L，Coombs 4+既往史：支气管哮喘2、体格检查T 37℃ HR 133bpm RR 16bpm BP 116/60mmHg SPO²:96%神情，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，P2=A2，余瓣膜未闻及明显杂音腹软，未见肠型及蠕动波，无反跳痛，肌紧张，肠鸣音6次/分。四肢可见散在瘀点。3、辅助检查血常规：WBC 6.7×10^9/L，Hb 31g/L，PLT 120×10^9/L，MCV 135.3fL，MCH 45.5pg，MCHC 337g/L，RET：0.244×10^6/uL，RET%：17.94%。生化：ALT 44U/L，AST 15U/L，ALB 39.6g/L；TBIL： 48.8umol/L； DBIL 13.3umol/L , LDH 726U/L，CRE 63umol/L, eGFR 90.52，K+ 3.83mmol/L。心损：cTnI 12.8ng/ml 、肌红蛋白 21.3ng/ml 、CK-MB 0.3ng/ml 、BNP 149pg/ml；DIC：PT 12.7s，APTT 25.5s，FIB 277mg/dL，FDP 10.9μg/ml；D-dimer 2337ng/ml。Coombs 4+、铁蛋白 377ng/ml、维生素B12、叶酸正常；外周血涂片：可见红细胞凝集现象。尿常规：尿胆原+++、尿胆红素阴性。肿标筛查： 糖链抗原15-3 28.2U/ml ↑，神经元特异烯醇化酶 17.2ng/ml ↑，余未见异常。病原学：感染三项、EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒核酸检测无阳性结果。甲功7项: FT3 2.86 pmol/L↓， T3 43.97 pmol/L↓ ，TGAb 40.7 IU/ml↑，TPOAb 21.3IU/ml↑、 TSH1.451 uIU/mL 、FT4、T4正常。抗核抗体：1:80；抗SSA抗体：25.63RU/ml、线粒体抗体IgG M2：33.39 RU/ml、Ro-52:28.04 RU/ml、抗核小体抗体、抗β2-糖蛋白抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物检测、抗双链DNA抗体无异常。免疫8项、免疫球蛋白 IgG 25.18g/L，免疫球蛋白 IgA 4.77g/L，C3 0.42g/L。血清蛋白电泳、免疫固定电泳（血）无异常。胸腹部盆腔CT：双肺下叶间质性改变。双肺散在条片影，需鉴別炎性病变、肺组织膨胀不全及其它。右肺上叶实性结节，建议随诊复查。左肺下叶陈旧性病变。纵隔及双侧腋窝多发淋巴结，部分肿大。双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液。请结合临床。肝铁质沉积不除外。胆囊炎。脾大（12.8*3.3cm），脾被膜下楔形稍低密度影，需鉴别缺血灶及其它。左肾结石。膀胱结石。子宫肌瘤可能，请结合其他专科检查。盆腔积液，盆腔肿大淋巴结，请结合临床。4、会诊风湿免疫科：患者老年女性 ，1月前开始出现乏力，入院后完善检查考虑AIHA ，血小板减少，患者病程中否认发热、皮肤关节痛，溃疡，自诉无口眼干症状，但患者牙齿40岁开始脱落，目前口腔中一半以上义齿。输血科提示患者困难配血，存在冷凝集现象。患者自身免疫抗体低滴度阳性，治疗上：甲强龙80mg qd。5、初步诊断自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素病 支气管哮喘甲状腺机能减退6、治疗及反应7、结论患者考虑慢性溶血性贫血，有结缔组织病的色彩，贫血相关诊断需注意外周血涂片等实验室检查的结果，关注重要的体征如网状青斑及血液学标本的特殊表现。8、冷凝集素病回顾（1）自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）：是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。（2）诊断标准①血红蛋白水平达贫血标准。②检测到红细胞自身抗体。③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1 μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。（3）分型①依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。②依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）]和混合型。③依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。红细胞自身抗体检查：a、直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT）b、间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test, IAT）c、冷凝集素试验检测血清中冷凝集素d、冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）冷凝集素病（Cold Glutinin disease， CAD）是一种自身免疫性溶血性贫血;冷凝集素是低温下凝集的抗红细胞I抗原的IgM自身抗体，在AIHA中可引起身体低温部位出现与红细胞凝集相关的临床症状和溶血性贫血。红细胞抗原 — 红细胞表面有多种抗原表位，其中许多在血清学上被定义为血型抗原。大多数冷凝集素是针对血型的“I”或“i”抗原。I和i抗原存在于所有细胞的细胞膜上，胎儿红细胞中以i为主。在婴儿期i逐渐转变成I，大多数儿童到2岁时已转变为I阳性。大约99%的人红细胞上都有大I抗原。不到1%的人红细胞上为i抗原，这些人也称为"I阴性"某些情况下，这些抗原可能与导致冷凝集素生成的特定感染相关，通常是肺炎支原体感染的大I抗原和传染性单核细胞增多症的小i抗原。冷凝集素是针对红细胞抗原的自身抗体，具有以下特性：①同种型–大多数冷凝集素是IgM，偶有IgA或IgG，但IgA冷凝集素可能不会导致CAD。IgM抗体是五聚体，使得抗原可以桥接多个红细胞。同一个IgM分子与多个红细胞结合是发生红细胞凝集的基础。特异性–总体上，绝大多数冷凝集素是抗I或抗i抗体；在CAD中几乎都是抗I抗体。②滴度–反映了抗体浓度和亲合力，通常认为滴度≥1:64具有临床意义。③热幅–抗体具有活性的温度范围称为热范围或热幅。致病性冷凝集素的热幅通常为28℃-30℃或更高，并在身体肢端温度下具有活性。④克隆性–冷凝集素可以是单克隆(来自同一个淋巴细胞克隆，具有单一的抗原表位特异性)，或是多克隆(来自多个独立的淋巴细胞，具有多个抗原表位特异性)。单克隆冷凝集素通常与淋巴细胞增生性疾病相关，比多克隆冷凝集素更具致病性。大多数与淋巴系统恶性肿瘤相关的继发性CAS为单克隆性，而大多数与病毒感染相关的继发性CAS为多克隆性。⑤结合特性–冷凝集素在接近体温时与红细胞的结合力较弱，而在较低温度下结合力增强。这是因为冷凝集素主要通过弱键(如氢键和范德华力)与碳水化合物抗原(如“I”和“i”)结合，而不是通过离子键。降低环境温度可减少自发性布朗运动，从而增强结合力；这种结合特征是冷凝集素冷反应特性的原因。（4）临床表现贫血；溶血性标志物，如乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶，LDH）和胆红素升高、结合珠蛋白降低；冷诱发性症状，多为肢端发绀，少数患者雷诺现象或溃疡。（5）诊断有溶血的证据，例如高网织红细胞计数、高LDH、高间接胆红素水平和低结合珠蛋白水平。只针对C3d（或少数情况下C3d+弱IgG）的DAT（Coombs试验）阳性。4°C时冷凝集素滴度≥1：64。（6）鉴别诊断（7）治疗
2023-10-18 36655 看过 免费 -
警惕生物制剂治疗诱导的继发性粒细胞缺乏伴发热
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：警惕生物制剂治疗诱导的继发性粒细胞缺乏伴发热讲者：吕中石 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王凯、郭维、郭杨、朱继红教授等上线时间：10月13日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-10-13 25291 看过 免费 -
ARB类降压药物过量1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：ARB类降压药物过量1例 讲者：吕中石 医生（北京大学人民医院）讨论专家：裴源源、黄文凤、朱继红教授等上线时间：10月11日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-10-11 35248 看过 免费 -
生死营救——花季少年突发意识丧失
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：生死营救——花季少年突发意识丧失讲者：黄方舟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：9月29日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-09-29 48128 看过 免费 -
马蜂也疯狂
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：马蜂也疯狂讲者：李强 医生（北京大学人民医院）讨论专家：吴春波、李文汇、朱继红教授等上线时间：9月27日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-09-27 42442 看过 免费 -
山雨欲来风满楼——1例“敌草快”中毒救治体会
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：山雨欲来风满楼——1例“敌草快”中毒救治体会讲者：李宇杰 医生（北京大学人民医院）讨论专家：杜金宝、董桂英、朱继红教授等上线时间：9月22日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、一般情况姓名：程XX 性别：男年龄：24 岁入科时间：2023-08-14 01:172、简要病史患者因情绪波动于2小时前（8.13日23时）口服“敌草快”约100ml，服后自觉恶心伴上腹部不适，无明显腹痛、呕吐、头晕、心慌、胸闷等不适，自行催吐后仍感中上腹不适，为进一步诊治急来我院急诊科就诊，急诊就诊后给予建立静脉通路并立即在监护下行洗胃治疗，温水洗胃量约8000ml直至洗胃液清晰、无异味，完善胸部CT后转入急诊重症监护病房进一步治疗。发病来神志清、精神尚可，大小便未排。3、诊治情况敌草快中毒学习临床表现
2023-09-22 39716 看过 免费 -
一波三折——发热待查1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一波三折——发热待查1例 讲者：张婧瑶 医生（北京大学人民医院）讨论专家：董桂英、朱继红教授等上线时间：9月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者女，57岁；主因发热17天来诊。处理海鲜时手部外伤，愈合后于17天前出现发热，傍晚体温升高，至夜间约9pm至热峰，Tmax38.6℃，热峰持续约2h体温可退至正常，伴乏力，希舒美效果不佳，病情进展出现咳嗽，更换为希刻劳序贯口服拜复乐抗感染，效果不佳。既往、个人、家族、流行病学史：高脂血症、脂肪肝病史，陈旧性肺结核病史，否认其他慢性病及传染病病史，磺胺过敏；余无特殊。CRP：21.8mg/L，胸部CT右肺少许炎症、纵隔多发淋巴结；入院后出现发热，抗生素升级美平热峰仍＞39℃，NGS初报豚鼠气单胞菌、约翰逊不动杆菌，抗生素治疗后转阴；PET-CT提示全身淋巴结肿大提示系统性疾病，淋巴结活检提示炎症性增生病变；予地塞米松5mg后患者体温进行性降低至正常，好转出院。结论：初始发热考虑血行播散性感染合并约翰逊不动杆菌二重感染，应用美平验证指标好转后考虑药物热。2、知识点学习发热待查定义、分类、病因、PDC诊治流程针对性检查药物热定义：药物直接或间接引起的发热，停药后体温可降至正常特点多数伴有皮疹，可先于发热出现嗜酸性粒细胞升高，白细胞中性粒细胞正常或降低虽有高热，一般情况良好潜伏期一般7-12天，大多数体温＞38.5℃，热型不规则绝大多数患者停药2-3天后体温正常所有药物都可出现药物热，β内酰胺类常见
2023-09-20 34816 看过 免费 -
毒菇难辨
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毒菇难辨 讲者：杨俊 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石苗、王武超、朱继红教授等上线时间：9月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、目前确定毒性较强的蘑菇毒素主要有鹅膏肽类毒素(毒肽、毒伞肽)、鹅膏毒蝇碱、光盖伞素、鹿花毒素、奥来毒素等2、根据我国实际情况，我们建议根据作用靶标器官分为7种类型 （1）急性肝损害型(acute liver failure)（2）急性肾衰竭型(acute renal failure)（3）胃肠炎型(gastroenteritis)（4）神经精神型(psycho-neurological disorder)（5）溶血型(hemolysis)（6）横纹肌溶解型(rhabdomyolysis)（7）光敏皮炎型（photosensitive dermatitis）3、治疗原则清除毒物减少毒物吸收保护脏器功能防治并发症必要时血液净化治疗
2023-09-15 29096 看过 免费 -
临床拦路虎之惯性思维——1例阿米巴肝脓肿患者诊疗分享
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：临床拦路虎之惯性思维——1例阿米巴肝脓肿患者诊疗分享讲者：李伟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：9月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点男性，彝族，59岁；腹痛1月，加重3天。右侧腹腹痛，右上腹尤甚，疼痛呈阵发性隐痛。血常规：WBC：23.02X109/L，中性分叶粒细胞绝对值19.79X109/L。凝血酶原时间14.19 S，D-二聚体4.50mg/L。腹部增强CT：升结肠肿瘤伴周围淋巴结及肝多发转移可能。入院后患者高热，HR170，血压低，予开腹探查+肝脓肿切开引流+腹腔冲洗引流术。术中：结肠内包块（硬结）样表现。去甲、间羟胺维持血压，机械通气、亚胺培南西司他丁、利奈唑胺抗感染。肿标正常范围。仍高热，腹膜炎体征，炎症指标PCT、CRP持续升高，转氨酶升高。ICU会诊：阿米巴脓肿？2、治疗镇静、呼吸机，冰毯物理降温，液体复苏，去甲肾逐渐减量，尿量逐渐增加；碳青霉烯+甲硝唑抗感染。腹水涂片查滋养体（-），溶组织内阿米巴阳性（未出正式报告）。3、知识点肠外阿米巴病(阿米巴肝脓肿）的临床治疗阿米巴肝脓肿的治疗包括针对组织的抗阿米巴药甲硝唑治疗(口服，一次500-750mg，一日3次，持续7-10日)，或替硝唑治疗(一次2g，一日1次，持续5日)。这种疗法的治愈率高于90%(Grade 2C)。替代药物包括奥硝唑和硝唑尼特(一次500mg，一日2次，持续10日)如果甲硝唑起效缓慢或治疗后疾病复发，可能需要行治疗性抽吸术、经皮穿刺导管引流术和/或延长甲硝唑疗程。4、总结诊疗过程中，我们太多的依赖影像学的检查，如果影像学结果与我们其他的证据不吻合的时候，还需要发散思维寻找证据，搜索病因面对危重症患者的治疗，什么时候该对治疗措施减负这是一个不幸的患者，家属主观意愿强他不幸发生了肝脏脓肿( 最终可能是阿米巴肝脓肿 ) ，因为家属的主观偏执，患者被放弃生命( 中途放弃治疗，保留气管插管，带呼吸机回家)最终因为生命力顽强，在没有任何医疗措施的干预下，获得了新生
2023-09-13 30303 看过 免费 -
过犹不及——多尿患者的病因鉴别
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：过犹不及——多尿患者的病因鉴别讲者：孔超 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：9月8日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中年女性，急性病程，主因发热、畏寒、寒战、低血压就诊，3周前网购代餐粉、益生菌减重，完善辅助检查考虑脓毒性休克（肝脓肿、肺炎克雷伯杆菌）、多脏器功能衰竭，病程中直接出现多尿期，且持续时间长（未出现少尿期）。2、尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足：中枢性；肾脏对AVP反应缺陷：肾性（临床综合征 主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿）3、禁水加压素试验方法①先测3天尿量以估计禁水时间②禁水前测：体重，血压，尿比重，血尿渗透压③每1～2h检测体重，血压，尿比重，尿渗透压1次，最长维持18h④至:血压明显↓，或体重↓〉3%，或有明显精神症状，或至“平台期”⑤检测所有指标后，加压素5U皮下注射，1h后再测所有指标原理正常人：禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少，尿渗透压↑，血渗透压无改变。中枢性尿崩：禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少，尿渗透压不↑，血渗透压可升高→对加压素有反应。肾性尿崩症：禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少，尿渗透压不↑，血渗透压可升高→对加压素无反应。ATN多尿期管理4、总结脓毒症标准化治疗可改善患者预后。患者未出现少尿期且多尿期持续时间长、尿量持续增多需鉴别病因。脓毒症后ATN多尿期口服补液优于静脉补液。
2023-09-08 40336 看过 免费
热门资讯
- 山城论道 | “药向外突破”区域会暨外科药学交流会重庆场顺利召开，见证临床药师从幕后到台前的角色跃迁！
- 精细管理，信息赋能｜灯塔计划——“三医”协同助力公立医院高质量发展顺利召开
- 【新膝望】第七届风湿新秀争霸全国总结会 展示活动开启
- “壹路同行 迈向中国式现代化——我与中国医学论坛报的故事”主题征文通知
- AI开启效率革命，思齐圈「3E商业运营年会」即将举行
- 思享•华山 文献研读会（第1期）预告 | 医学人文与健康传播
- 星火燎原，生生不息！2025年星火计划胸外科肺癌规范化全程管理培训项目荣耀启航，首批培训基地正式落地！
- 星火计划 | 深化肺癌规范化全程管理，胸外科临床实践突破升级
- 星火计划 | 聚焦肺癌全程管理规范，领航中国胸外科学科建设高质量发展
- 3月5日|VISION PLUS 眼肾守护，睛彩共筑精彩来袭！
