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急性心肌梗死：超高危ASCVD患者一例

2020-09-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院侯晓琳

主诉及现病史

主诉：活动时咽喉部不适伴双上肢酸沉乏力5天。

现病史：患者于5天前活动时出现咽喉部不适，疼痛发紧，伴双上肢酸沉乏力，偶伴胸闷，无心前区疼痛等其他伴随症状，休息约5-10分钟缓解，每日发作2-3次，后就诊于社区医院行心电图提示广泛导联ST-T异常，为进一步就诊遂来我院。

既往史：发现血压高3年，血压波动在130-150/80-99 mm Hg，间断服用“氨氯地平”，平素未规律监测血压，近2月自行停用降压药物，余无异常。

诊疗思路及过程

体格检查：BP 145/76 mm Hg，HR 78次/分，BMI 24.84 kg/m²。查体无明显阳性体征。

辅助检查：总胆固醇（TC）6.27 mmol/L，甘油三酯（TG）1.89 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）4.80 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）1.02 mmol/L，载脂蛋白A1（Apo A1）1.82 g/L，载脂蛋白B（Apo B）1.16 g/L。肝功能，肾功能无异常，糖化血红蛋白5.4%。肌钙蛋白Ⅰ 0.15 ng/ml。

症状发作时可见广泛导联ST-T压低.

心脏超声提示右房轻大，二、三尖瓣及主动脉瓣少量反流，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能减低。

双侧颈动脉超声示双侧颈部动脉粥样硬化并斑块形成。

入院诊断：

1.冠心病急性非ST段抬高性心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）；2.高血压病1级很高危；

3. 高脂血症；

4.糖耐量异常。

治疗方案

治疗经过：入院后给予冠心病二级预防治疗，于2019年08月22日行冠脉造影提示冠脉三支病变，LAD近中段弥漫性狭窄，最重狭窄约60%~70%左右，LCX中段狭窄90%，RCA中段狭窄95%以上，左室后支近端狭窄90%。植入3枚支架：2.5×22 mm、3.0×32 mm、2.5×20 mm。

术后用药：给予阿司匹林 0.1g qd，替格瑞洛 90 mg bid，阿托伐他汀钙 20 mg qd，依折麦布 10 mg qd，血脂康胶囊 2粒 bid，单硝酸异山梨酯 40 mg qd，替米沙坦 80 mg qd，二甲双胍缓释片 0.5g bid。术后患者症状缓解，活动状态下无心绞痛症状发作。

复查血脂：2020年6月30日出院时复查血脂示TC 3.68 mmol/L，TG 1.30 mmol/L，LDL-C 2.38 mmol/L，HDL-C 1.02 mmol/L。降脂幅度达50%，但患者属于极高危人群LDL-c仍不达标，本着早达标早获益的原则，建议其应用阿利西尤单抗。

随访及患者预后

复查血脂：阿利西尤单抗应用5天后复查血脂示LDL-C 1.11 mmol/L。

临床思辨

我国众多患者对于血脂认识仍处于是否在正常值之内的水平，认识不到血脂危险分层不同血脂目标值是不一样的，同时从该患者治疗的过程中也间接反应了我国广大患者对于冠脉多支病变介入治疗的认识仍存在误解或不足，甚至有些临床医师也存在对于冠脉多支病变完全血运重建认识不足。

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