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冠脉痉挛不同时期治疗原则一览 | 友谊“心”视野

2022-12-04作者：论坛报前沿资讯

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冠状动脉痉挛作为引起心肌缺血的重要病理生理机制之一，既不像冠状动脉严重狭窄能够通过造影“看得见”，又不像冠状动脉微循环障碍可以通过冠脉血流储备“测得到”。

冠状动脉痉挛是非阻塞性心肌梗死的常见病因，存在显著的地域及民族差异，尤其在东亚人群中发病率较高，需引起重视。

本文将分享冠状动脉痉挛临床诊疗相关知识。【文末可查看专辑】

作者：首都医科大学附属北京友谊医院周力陈晖

冠状动脉痉挛的治疗原则

冠状动脉痉挛急性期的治疗原则是迅速缓解持续性冠状动脉痉挛状态，及时处理并发症；

稳定期则是防止复发，减少冠状动脉痉挛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低急性心脏事件的发生。

硝酸酯类和CCB类药物（包括硝苯地平、地尔硫䓬、维拉帕米等）是治疗变异型心绞痛的基石。

CCB类药物是疗效最肯定且应用最广泛的防治冠状动脉痉挛的药物；硝酸酯类药物常用于不能使用CCB类药物时的替代或当CCB类药物疗效不佳时，与之联合使用；由于会产生耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下6～8小时的空白期以防出现耐药情况。

目前临床应用的钾通道开放剂尼可地尔，其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当硝酸酯类药物和CCB类药物疗效不佳时可与之联用。

由于尼可地尔没有耐药性，故可以长期服用。

β受体阻滞剂在冠状动脉痉挛的治疗中需慎重考虑，对于冠状动脉无显著狭窄的变异型心绞痛患者禁忌单独使用。

这是因为在使用β受体阻滞剂时，β受体的扩血管作用被阻滞，而α受体的缩血管作用相对增强，可能会诱发和加重冠状动脉痉挛。

因此，一般不主张应用β受体阻滞剂，除非合并较严重的肌桥或固定狭窄。

冠状动脉痉挛患者的预后主要取决于是否能去除危险因素和坚持药物治疗，在严格戒烟戒酒基础上坚持长期药物治疗的患者一般预后良好，日本和中国的长期随访死亡率均在1%左右。但即使采取最佳的药物治疗，文献报道仍有5%～30%的患者存在反复心绞痛发作，甚至发生危及生命的心肌梗死和恶性心律失常事件。

目前原则上不主张对药物难治性变异型心绞痛给予经皮冠状动脉介入手术治疗。有报道显示，支架置入后的随访期无心绞痛发作也无再狭窄，但冠状动脉内注射乙酰胆碱仍可诱发弥漫性冠状动脉痉挛。

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李虹伟主任

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首都医科大学附属北京友谊医院具有悠久的历史和优良的传统，1952年开展心血管内科临床诊疗工作。目前实施两院（西城院区+通州院区）一科的同质化管理模式。

心血管中心由心内科、心外科、血管外科三个专业组成，床位总数209张。其中心内科共设有4个病区、3个CCU、2个导管室及多个辅助检查科室，床位总数141张。在李虹伟主任的领导下，近年来心内科蓬勃发展，年门诊量18.4万人次，年住院患者4800余例，年冠心病介入诊疗总数近3000例，器械植入加导管消融介入总数700余例。CCU每年收治千余例急性心肌梗死等危重症患者，在国内率先建立“急性心肌梗死绿色通道”365天×24小时开放。成功开展了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗主动脉瓣狭窄；经导管封堵术治疗先天性心脏病，如房间隔缺损、卵圆孔未闭相关性脑卒中或偏头痛、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术等；肥厚型梗阻性心肌病经导管消融术；以及针对卒中高风险且出血高风险或抗凝禁忌的房颤患者开展了左心耳封堵术。

心内科具有博士生导师3名，硕士生导师7名，培养毕业博士、硕士研究生250多人。承担国自然、北自然、省部级、215人才培养等多项科研项目。

中心有全国著名的心血管病专家顾复生、沈潞华教授为顾问，言传身教；中心坚持“以病人为中心”的服务理念，以友谊医院院训“仁爱博精”为根本，全心全意为患者服务。经过几代心血管人的不懈努力，锐意进取，已经发展成为综合实力较强，专科特色突出，集医疗、教学、科研于一体，在心血管疑难重症病例治疗和抢救方面处于国内先进水平的科室。

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