晚期乳腺癌也被称为转移性乳腺癌，它是乳腺癌的最高级别，已经扩散到其他身体部位。此时的治疗目的是个艾山生活质量、延长生存时间，运用各种治疗方法、安排好治疗次序，使患者达到长期带瘤生存。

今天我们有幸请到了南京大学医学院附属鼓楼医院的谢丽教授，为我们讲授《晚期乳腺癌的解救治疗》。

晚期乳腺癌是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择和疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段。晚期乳腺癌患者的总体中位生存时间为2~3年，不同分子亚型患者的生存时间有所不同。因此，晚期乳腺癌治疗目的以缓解症状改善生活质量、延长生存期为主。

在治疗方案的选择以及疗效方面有其特殊性，以全身性药物治疗为主，后线治疗缺乏标准推荐。如何帮助患者做出正确的治疗选择，需要全程兼顾各个方面，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。

晚期乳腺癌患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者一旦被诊断为晚期乳腺癌，应个性化提供适当的心理关怀、支持治疗和症状相关的干预。

选择治疗方案时，应平衡生存时间和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，满足患者需求，充分考虑到生活质量的评价。此外，关注患者在家庭护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求。

对于HR阳性HER-2阴性的晚期乳腺癌，病变局限在非内脏转移或者肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。但对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者，应该充分考虑化疗等更快速起效的治疗。

对于既往内分泌治疗有效的患者，无论患者是否绝经，内分泌治疗仍然有可能控制肿瘤，因此疾病进展后可以换用不同作用机制的其他内分泌药物治疗。如果存在内分泌明确耐药情况应该换用化疗药物治疗。

对于HER-2阳性的晚期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌证，都应尽早开始抗HER-2治疗。建议曲妥珠单抗为基础，联合帕妥珠单抗及其他化疗药物进行治疗。

对于HER-2阳性和HR阳性的晚期乳腺癌患者，除了可考虑抗HER-2治疗联合化疗还可以考虑联合内分泌治疗这一模式。抗HER2治疗的二线包括ADC类药物（如T-DM1,DS-8201a）、小分子TKI、FC段改构的单克隆抗体等。需要根据既往治疗敏感性情况、转移情况以及药物经济学因素等综合考量。

对于三阴性晚期乳腺癌，目前化疗仍然是最重要的治疗手段，如果存在BRCA1/2基因突变PARP抑制剂如奥拉帕利将具有一定疗效，对于PDL1阳性的三阴性晚期患者可考虑帕博利珠单抗为代表的免疫检查点抑制剂，此外戈沙妥珠单抗这一靶向TROP2的ADC药物也具有很好的疗效。部分HER2低表达患者后续可考虑DS8201a为代表的靶向HER2的ADC类药物。

骨转移是乳腺癌最常见的转移模式。乳腺癌骨转移造成的骨相关事件，如病理性骨折、脊髓压迫是乳腺癌严重影响患者生活质量。

因此，乳腺癌骨转移的治疗应以预防和治疗骨相关事件为首要目的，缓解疼痛，恢复功能、改善生活质量，控制肿瘤进展、延长生存。全身治疗方面根据包括患者肿瘤组织的分子分型情况选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。

合理使用骨改良药，如唑来膦酸、伊班膦酸、地舒单抗等。此外，还可以针对骨转移灶进行手术治疗或放疗等局部治疗。

脑实质转移临床表现主要有颅内压升高和神经功能障碍，表现为头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、意识模糊、癫痫发作等。也可能伴有脑神经受损表现。

乳腺癌脑转移的治疗应贯彻多学科诊疗模式，治疗目的是控制转移病灶、改善患者症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存时间。乳腺癌脑转移治疗手段包括手术、放疗、药物治疗和对症支持治疗。

总体治疗原则是在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和/或放疗，同时合理考虑全身治疗。放疗主要包括全脑放疗。对于脑转移灶数量有限且无症状的HER-2阳性患者，也可先予以小分子TKI为基础的全身药物治疗。

首先，患者应与医生详细沟通既往治疗史，包括患者术前新辅助、术后辅助治疗和复发转移阶段，以及治疗方案、剂量、周期、疗效评价和停药原因，既往放疗靶区、治疗射线、剂量和疗效等重要信息。

第二，对于复发转移患者，建议对复发转移病灶进行再活检病理检测，如无法获得复发转移病灶时，建议对原发灶的病理情况再次确认，特别是既往肿瘤ER、PR、HER-2状态未知的患者。分子分型是乳腺癌治疗的重要依据。

第三，晚期乳腺癌治疗需定期行疗效评价，评价的周期和疗效判定应结合患者病情、症状变化和治疗手段。一般每周期应行安全性评估，包括血液学检查，评估治疗耐受性，原则上每两个周期对病灶进行影像学检查。晚期乳腺癌治疗过程中，肿瘤标志物的异常改变和动态变化能够帮助判断病情变化。肿瘤标志物升高，可能是肿瘤进展的表现，也可能是治疗有效的一过性表现，因此单纯肿瘤标记物升高不能作为更改治疗方案的依据。

CT或MRI检查是乳腺癌全身客观评价依据，B超和骨扫描等并不可以作为客观评价依据。针对靶病灶的客观影像学检查很重要，但是我们也会使用B超等检查帮助进行病灶判断。全身PET/CT检查是一种很好的影像学检查，有助于评估有无全身转移病灶，当需要明确判断是否为多发病灶时，可考虑选择PET/CT检查，但不是评估疗效的常规手段。

治疗过程中，患友对于治疗副反应需要及时反馈给医生，这样医生才能及时予以调整治疗方案，提高治疗疗效。