壹生资讯-预防缺血性卒中复发，10条建议、8种策略，附卒中预防指南！丨神经领域年度干货

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预防缺血性卒中复发，10条建议、8种策略，附卒中预防指南！丨神经领域年度干货

2022-12-06作者：论坛报沐雨经验

非原创

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缺血性卒中二级预防策略如何制定？AHA/ASA于2021年发布的缺血性卒中的二级预防（即预防缺血性脑卒中复发）临床指南提出了10条更新建议。首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授等重磅发表的《缺血性卒中二级预防》一文更对二级预防策略进行了详尽具体的指导！要点如下：

文末附卒中预防指南PDF下载

预防缺血性卒中，牢记10条建议！

明确缺血性卒中病因，给予差异化、个体化干预方案。

多学科专家共同制定最佳的强化药物治疗方案。

生活方式是重要的预防措施，如避免久坐等。

健康生活方式应落实于行动。

抗栓治疗适用于几乎所有患者。

心房颤动是常见复发病因。

颈动脉狭窄是可治疗的病因。

颅内动脉狭窄优先药物治疗。

卵圆孔未闭手术可能合理。

来源不明的栓塞性卒中，不应当凭经验直接给予抗凝药物或替格瑞洛治疗。

内容详见：

预防脑梗死复发的10条建议

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针对病因，制定卒中二级预防策略！

非心源性缺血性卒中的抗栓治疗

目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药。非心源性卒中的抗栓治疗使用原则是根据卒中发病机制，基于循证医学证据，选择抗血小板药物单药或者联合治疗。

心源性卒中和TIA的抗栓治疗

对于非瓣膜病心房颤动，华法林和新型口服抗凝药（NOACs），包括达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等均可作为二级预防的首选药物。

对于机械瓣置换术后/二尖瓣重度狭窄及终末期肾病，建议用华法林抗凝治疗，国际标准化比值的目标值为2.0~3.0。

伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗。

不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中或TIA患者，可以考虑给予抗血小板药物作为二级预防。

不明原因栓塞性卒中的抗栓治疗

原因不明的栓塞性卒中（ESUS），具有多种潜在病因及发病机制，包括亚临床心房颤动、未被识别的心肌梗死、非狭窄性大动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化血管病变以及癌症等。需要针对其潜在发病机制选择抗栓治疗策略，个体化治疗及高风险人群的筛选至关重要。

降脂治疗

对于年龄≤75岁以及极高风险动脉粥样硬化性心血管疾病的急性缺血性卒中患者，应使用高强度他汀类药物治疗，将LDL-C水平降低≥50%。

血压控制

缺血性卒中急性期强化降压是否能够获益目前尚不明确，但对于急性期后、病情稳定的缺血性卒中以及TIA合并高血压患者（如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg），降压治疗对于减少卒中复发至关重要，如果没有绝对禁忌，发病后数天应启动或重新启动降压治疗。

血糖控制

目前尚缺乏专门针对脑卒中患者糖尿病和糖尿病前期进行干预的大型二级预防临床研究。

颅内外动脉狭窄

对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。

其他危险因素控制

高血压病史或血压≥160/90 mmHg、体育活动少、高载脂蛋白B（ApoB）/ApoA1比例、饮食、腰臀比高、社会心理压力和抑郁、吸烟、心脏原因（如心房颤动和既往心肌梗死）、酗酒和糖尿病等10个危险因素可以解释全球缺血性卒中人群归因风险的91.5%。此外，越来越多的研究发现缺血性卒中和睡眠呼吸暂停、慢性炎症、慢性肾脏疾病以及暴露于空气污染等有关。改善生活方式、控制危险因素是缺血性卒中和TIA二级预防的一个重要环节。

内容详见

缺血性卒中的二级预防

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卒中预防，这些特殊情况或可这么用药！

卵圆孔未闭

（1）可选择抗栓治疗和（或）PFO封堵术，抗栓治疗一般首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝（华法林或NOACs)治疗(无等级基于共识的声明）。

（2）不推荐在初次栓塞事件发生后无选择性地封堵PFO(无等级基于共识的声明）。

（3）PFO封堵术适用于伴有高右向左分流的年轻患者，且具有以下因素时：

首次栓塞发作后头颅MRI显示≥1个既往的（皮质）梗死灶；存在PFO的解剖学高危因素，包括伴有ASA、大PFO（＞20个气泡或PFO直径≥4 mm)、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS；过度或静息状态下PFO存在RLS；

在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者（无等级基于共识的声明）;

不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中（弱推荐，中等质量证据）。

（4）封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器，术后采取长期抗血小板或抗凝治疗（强推荐，高质量证据）。

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卵圆孔未闭，如何防治卒中？

房颤患者，利伐沙班or阿哌沙班？

一项发表于JAMA的研究发现，在≥65岁医疗保险数据库的非瓣膜性房颤患者中，与阿哌沙班相较，利伐沙班与主要缺血或出血性事件的风险明显增加相关。

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房颤患者卒中预防：利伐沙班 vs. 阿哌沙班，作何选择？

病例挑战

病例

患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京某三甲医院急诊。

患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h的NIHSS评分为6分。患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%。

患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶；完善头颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄；脑CT灌注成像检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变。患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。

对于该患者，应如何制定二级预防策略，以降低卒中复发风险？

病例解析

缺血性卒中的二级预防

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